אם יש בפני שתי פוליסת ביטוח גם פרטית וגם דרך קופת חולים, האם אוכל לקבל תגמול על שתיהן?
כן. אין הגבלה על מספר הפוליסות שניתן להחזיק בהן. למשל, אדם אשר רוכש פוליסת ביטוח סיעודי מ-5 חברות ביטוח שונות וכן מקופת חולים, יוכל לקבל פיצוי מכל אחת מהן ומקופת החולים, במידה ויוכר על ידן כחולה סיעודי.
he
האם חברת הביטוח יכולה לזמן רופא לבדיקת המבוטח?
על פי סעיף 23 (א) לחוק חוזה הביטוח, משנמסרה למבטח הודעה על היותו סיעודי, ודרישה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על המבטח לעשות מיד את הדרוש לו לבירור חבותו. מבוטח בפוליסת סיעוד, יהא זכאי לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי אם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות שלוש פעולות יום-יומיות פשוטות מתוך שש הפעולות  - קימה ושכיבה, ניידות, רחצה, לבישה ופשיטת בגדים, אכילה ושתייה ושליטה על סוגרים. מבוטח יחשב לסיעודי גם אם בשל מצבו הקוגניטיבי או הנפשי הוא זקוק לעזרה מהותית בתפקודי היומיום ו/או להשגחה. במסגרת בירור חבותה חברת הביטוח מבררת האם מבחינה רפואית ותפקודית זקוק המבוטח לעזרה ו/או להשגחה כאמור. לשם כך יידרש המבוטח להיבדק על ידי רופא מטעמה, בדרך כלל מומחה לשיקום או לגריאטריה. אם טוען המבוטח כי הוא זקוק לעזרה על רקע מצבו הקוגניטיבי, הוא ייבדק על ידי פסיכוגריאטר או נוירולוג.
he
האם ניתן לתבוע את הביטוח הסיעודי בדיעבד?
ההתיישנות על תביעות ביטוח עומדת על 3 שנים. עם זאת, תביעת סיעוד היא תביעה מתחדשת, וכל עוד המבוטח סיעודי – זכותו לתבוע אינה מתיישנת, גם בחלוף 3 שנים. עם זאת, הוא יהא זכאי לקבלת תגמולים באופן רטרואקטיבי רק עבור שלוש השנים שקדמו להכרה. לצורך הדוגמה, מבוטח אשר תובע את חברת הביטוח כ-40 חודשים לאחר שהוכר כחולה סיעודי, יקבל תגמול עבור 36 חודשים בלבד (3 שנים).
he
חברת הביטוח דוחה את תביעת הסיעוד שלנו. מה עלי לעשות?
אם חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שלכם, זה הזמן לפנות לעורך דין תביעות סיעוד. חברות הביטוח מנצלות את חוסר הידע של המבוטחים שלהן בנושא פוליסה, חוקים, פסיקה והנחיות המפקח על הביטוח, ובחסות מצבו הקשה של המבוטח שהפך לסיעודי – מנסות להתחמק מתשלום במגוון של טריקים ושיטות. עורך דין מנוסה בתחום הביטוח הסיעודי יוכל להפוך את הקערה על פיה, להוכיח את חברת הביטוח על טעויותיה והשיג עבורכם פיצוי ביעילות ובמהירות.
he
מהו מבחן ADL?
מבחן ADL הוא מבחן תלות הבודק את מידת היכולת של המבוטח לבצע פעולות יום-יומיות כגון אכילה, רחצה וניידות. המבחן מבוצע בדרך כלל על ידי רופא המתמחה בגריאטריה ו/או שיקום מטעמה של חברת הביטוח, וניתן שייעשה בנוכחות של אדם נוסף מלבד המבוטח. במידה וטוען המבוטח לתשישות נפש, הוא ייבדק על ידי מומחה לפסיכוגריאטריה מטעמה של חברת הביטוח.
he
מי נחשב חולה סיעודי?
על פי הנחיות המפקח על הביטוח, חולה סיעודי הוא מי שאינו יכול לבצע באופן מהותי (מעל 50%) לפחות 3 מהפעולות היום-יומיות הבאות: אכילה, רחצה, ניידות, לבישה ופשיטה של בגדים, שכיבה וקימה, שליטה על סוגרים. מבוטח יחשב לסיעודי אף אם יחשב לתשוש נפש. מבוטח יחשב לתשוש נפש אם ימצא כי בשל מצבו הקוגניטיבי, למשל בגין דמנציה, זקוק הוא לעזרה ו/או השגחה בתפקודי היומיום.
he