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"text": "（2）手术禁忌证 $\\textcircled{1}$ 恶病质患者； $\\textcircled{2}$ 有严重心、肺功能不全，不能耐受手术者； $\\textcircled{3}$ 肿瘤明显外侵，有侵人邻近脏器征象和远处转移。（3）手术切除可能性评估 $\\textcircled{1}$ 病变越早，切除率越高； $\\textcircled{2}$ 髓质型及蕈伞型切除率较缩窄型及溃疡型高； $\\textcircled{3}$ 下段食管癌切除率高，中段次之，上段较低； $\\textcircled{4}$ 病变周围有软组织块影较无软组织块影者切除率低； $\\textcircled{5}$ 食管轴有改变者较无改变者低。（4）手术方法手术方法要根据病变的部位及患者的具体情况而定。$\\textcircled{1}$ 根治性食管癌切除：对于早、中期食管癌患者应强调切除食管全部肿瘤并彻底清除周围淋巴结，可视为根治性手术。$\\textcircled{2}$ 姑息手术：已属晚期的食管癌不能施行根治性手术并有高度梗阻患者，可行食管胃转流（旁路）手术或食管腔内置管术。$\\textcircled{3}$ 非开胸食管内翻剥脱术：对于早期食管癌，全身情况差或心肺功能不全而不能耐受开胸手术的患者，可分别经颈、腹部切口用剥脱器行食管内翻剥脱术，于颈部施行食管胃吻合。",
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"text": "食管癌切除术后代食管器官常用的是胃，有时用结肠或空肠。食管胃吻合处的部位取决于食管切除的长度，可在主动脉弓平面以下、主动脉弓上方或颈部吻合。目前以胸（腹）腔镜为代表的微创技术广泛应用于食管癌外科。常见的术后并发症是吻合口瘘、吻合口狭窄和乳糜胸等，吻合瘘是较严重的并发症。（5）手术途径食管癌切除术的手术途径根据癌肿部位及范围决定，常用的手术途径有：$\\textcircled{1}$ 左侧胸部切口：经左胸后外侧第6或第7肋间或肋床切口进胸游离食管，再切开膈肌游离胃（图11-5），这是施行下段食管癌切除行主动脉弓下或弓上食管胃吻合术最常见的手术途径。$\\textcircled{2}$ 右胸及腹部切口：胸部切口常采用右前胸第3或第4肋间切口，腹部则采用上腹正中切口。游离食管和胃后，经膈肌食管裂孔将胃提到右侧胸膜腔，做食管胃吻合术（图11-6）。这种途径适用于食管中段或中下段癌，胸腹腔暴露都较好，操作较为方便。$\\textcircled{3}$ 经颈部、右胸、腹部三切口食管癌切除术：此法适用于食管中上段癌患者。右前胸第4肋间进胸游离食管，上腹部正中切口进腹游离胃，经膈肌食管裂孔将胃提到颈部，在左颈部胸锁乳突肌内侧行斜切口完成食管胃吻合术（图11-7）。",
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"text": "a.左胸侧后切口b.食管、胃切除范围c.主动脉弓下吻合a.右胸及腹部切口b.食管、胃切除范围c.主动脉弓上吻合2.放射治疗术前放疗可扩大手术适应证，提高手术切除率，提高远期生存率。术后放疗，是对术中切除不完全的残留癌组织在术后 $3\\sim6$ 周开始进行的放疗；根治性放疗，多用于颈段或胸上段食管癌及无法耐受手术者；三维适形放疗是目前较先进的放疗技术。3.化学药物治疗化疗药物可用于中晚期食管癌患者，也可配合手术治疗和放射治疗。化疗可分为姑息化疗、新辅助化疗（术前）和辅助化疗（术后）。术前化疗可以使肿瘤缩小，提高手术切除率，但同时也会增高术后并发症和死亡的发生率。术后化疗可以杀灭残余的癌细胞，减少术后扩散，同时预防肿瘤复发。常用的化疗药物有顺铂、紫杉醇、5－氟尿嘧啶等。4.内镜治疗适用于食管原位癌。该病可在内镜下行黏膜切除，术后5年生存率可达$86\\%\\sim100\\%$ 5.中医药治疗根据患者的临床表现和舌苔脉象等，中医辨证论治可以改善临床症状，提高患者的生活质量。第五节 胃癌胃癌（gastric carcinoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率排消化道恶性肿瘤的第二位。胃癌多见于男性，男女之比约为 $2:1$ ",
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"text": "【病因】胃癌的病因尚不十分明确，与以下因素有关：1.地域环境因素胃癌的发病有明显的地域性差别，胃癌是日本男性最常见的肿瘤，韩国、中国、哥斯达黎加等地该病发病率也很高。2.饮食生活因素如亚硝胺类化合物、多环芳烃类和真菌毒素等致癌物有关。另外，食物中缺乏新鲜蔬菜与水果有一定关系。吸烟者的胃癌发病率比不吸烟者高 $50\\%$ 3.幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）感染HP 感染率高的国家和地区常有较高的胃癌发病率，且随着 HP 抗体滴数的升高，胃癌的危险性也相应增加。4.某些胃部慢性疾患胃癌的发生，如胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、异型性增生和残胃黏膜慢性炎症改变与胃癌有发病学的联系。胃息肉包括炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，前两者恶变可能性小，胃腺瘤的癌变率为 $10\\%\\sim20\\%$ ，特别多见于直径超过 $2\\mathrm{cm}$ 者。5.基因和遗传目前认为，胃癌的发生、发展是一个多因素、多步骤、多基因参与的复杂病理过程。涉及抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等改变。【病理】胃癌可发生在胃的任何部位，但以胃窦部最为多见。根据胃癌的大体形态，随病期不同而分为早期胃癌和进展期胃癌。",
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"text": "1.早期胃癌指癌组织浸润深度仅限于黏膜层或黏膜下层，而不论有无淋巴结转移，也不论癌灶面积大小。若符合以上条件，癌灶直径为 $10\\mathrm{mm}$ 以下者为小胃癌，小于 $5\\mathrm{mm}$ 者为微小胃癌。内镜检查可将早期胃癌分为四型： $\\textcircled{1}$ I型：隆起型； $\\textcircled{2}$ Ⅱ型：浅表型； $\\textcircled{3}$ Ⅲ型：凹陷型； $\\textcircled{4}$ 混合型。2.进展期胃癌指癌组织浸润超过黏膜下层，进人肌层或已 穿过肌层达浆膜者。 国际上用Borrmann分类（图11-8），主要根据肿瘤的外生性和内生性部分的相对比例，将浸润至固有肌层以下的进展期胃癌划分为四型。该分类与预后及组织学类型的联系较为密切，分为： $\\textcircled{1}$ I型：息肉样型，或称结节型，边界清楚突人胃腔的块状癌灶； $\\textcircled{2}\\textcircled{1}$ 型：局限溃疡型，边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；$\\textcircled{3}$ Ⅲ型：浸润溃疡型，边界不清的溃疡，癌灶向周围浸润； $\\textcircled{4}\\textcircled{4}$ 型：弥漫浸润型，癌肿沿胃壁各层全周星浸润生长，边界不清。",
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"text": "3.组织学分类分为： $\\textcircled{1}$ 腺癌，包括乳头状、管状、黏液腺癌、印戒细胞癌； $\\textcircled{2}$ 腺鳞癌； $\\textcircled{3}$ 鳞癌； $\\textcircled{4}$ 未分化癌； $\\textcircled{5}$ 小细胞癌。【转移和扩散途径】1.直接浸润当胃黏膜某一处或几处发生癌变后，癌细胞就不断增殖扩大；与此同时，癌细胞可连续不断地沿着胃壁组织的组织间隙、淋巴管、血管或神经束侵人并破坏癌灶周围的组织，使癌灶在胃壁组织内逐渐增大，严重者可穿透胃壁向毗邻器官侵人，近端癌可直接扩展侵犯食管下端，远端可侵及十二指肠，也可直接蔓延至胰腺、肝脏、横结肠及其系膜等。2.淋巴转移胃癌的主要转移途径。早期胃癌的淋巴结转移率近 $20\\%$ ，进展期胃癌的淋巴转移率高达 $70\\%$ 左右。胃癌的淋巴转移率与癌灶的浸润深度呈正相关，引流胃的区域淋巴结有16组（图11-9）。1.责门右淋巴结2.贵门左淋巴结3.小弯淋巴结4.大弯淋巴结5.幽门上淋巴结6.幽门下淋巴结 胃左动脉旁淋巴结8.肝总动脉淋巴结9.腹腔动脉周围淋巴结10.脾门淋巴结11.脾动脉淋巴结 12.肝十二指肠韧带内淋巴结13.胰十二指肠淋巴结14.肠系膜根部淋巴结 ",
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"text": "15.结肠中动脉周围淋巴结16.腹主动脉旁淋巴结 淋巴结转移的规律一般是由近及远，但在恶性程度较高的癌肿可表现为跳跃式转移，常见的有两处：一是沿胸导管向左锁骨上淋巴结转移；二是沿肝圆韧带淋巴管向脐周淋巴结转移。3.血行转移多发生在癌症晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，常见的受累器官有肝、骨髓、肺、肾、脑等，其中最常见的是肝转移。4.种植转移组织浸出胃浆膜或癌转移的淋巴结破裂，使癌细胞脱落至腹腔或腹膜，抑或在胃下方的腹腔脏器浆膜，形成种植性转移癌灶。女性胃癌患者可形成卵巢转移性肿瘤，称为Krukenberg 瘤。腹膜种植性转移常伴有多量血性腹水。若盆腔种植于直肠膀胱陷窝内或直肠子宫陷窝内，直肠指检可触到转移的肿块。【临床病理分期】国际抗癌联盟（UICC）2010年发布的胃癌TNM分期法，分期的病理依据主要是肿瘤浸润深度、淋巴结及远处转移情况。T代表原发肿瘤浸润胃壁的深度：$\\mathrm{T}_{1}$ 肿瘤深度侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层 \n$\\mathrm{T}_{2}$ 肿瘤浸润至固有肌层 \n$\\mathrm{T}_{3}$ 肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或临近结构 \n$\\mathrm{T}_{4\\mathrm{a}}$ 肿瘤侵犯浆膜 \n$\\mathrm{T}_{4\\mathrm{b}}$ 肿瘤侵犯邻近组织或脏器",
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"text": "$\\mathbf{N}$ 表示局部淋巴结的转移情况：$\\Nu_{0}$ 无淋巴结转移${\\bf N}_{1}$ $1\\sim2$ 个区域淋巴结转移$\\mathrm{N}_{2}3\\sim6$ 个区域淋巴结转移${{N}_{3}}7$ 个以上区域淋巴结转移M则代表肿瘤远处转移的情况：$\\mathbf{M}_{0}$ 无远处转移$\\mathbf{M}_{1}$ 有远处转移根据TNM的不同组合可将胃癌划分为 $\\mathrm{I}\\sim\\mathrm{IV}$ 临床病理分期（表11-4）。【临床表现】1.症状早期胃癌多无症状，可逐渐出现非特异性上消化道症状，如消化不良、食欲减退、上腹部疼痛、呕血及疲倦等。根据发生机制可将进展期胃癌症状分为以下几类：（1）胃癌溃烂引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛与进食无明确关系或进食后加重，有的像消化性溃疡的疼痛，进食或用抗酸剂可缓解，以后疼痛逐渐加重且持续；癌肿出血时可表现为粪便隐血试验阳性、呕血或黑便；当癌肿破溃侵犯血管可出现大出血，亦可出现胃穿孔。（2）胃癌的机械性作用引起的症状，如饱胀感、沉重感及无味、厌食等。癌肿位于责门附近侵犯食管可引起进食梗噎感或吞咽困难等。癌肿位于幽门可引起幽门梗阻，呕吐物多为宿食和胃液。",
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"text": "（3）癌肿扩散可引起腹水、肝大、黄痘及其他脏器转移后引起的相应症状。（4）因癌肿增殖而发生的能量消耗和代谢障碍，导致抵抗力低下、营养不良、维生素缺乏等，表现为乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热等。2.体征早期胃癌患者多无任何体征，中晚期胃癌以中上腹压痛最为常见。晚期患者可出现上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大，直肠指检在直肠前凹触到肿块，以及腹水等。【诊断】晚期胃癌可根据胃部疼痛、上腹部肿块、进行性贫血、消瘦等典型症状予以诊断，但是治愈的可能性很小，因此胃癌的早期诊断和及时治疗对预后的影响很大。目前临床常用于诊断胃癌的检查方法有如下几种：1.内镜检查 （1）胃镜检查是确诊胃癌最有效的方法，可确定肿瘤的位置及大小，并获得组织标本以行病理检查。内镜检查时注意早期胃癌隆起型应与良性息肉相鉴别，凹陷型胃癌应与良性溃疡相鉴别。（2）超声胃镜检查超声内镜可以确定肿瘤的侵犯深度（T），发现胃周肿大淋巴结（N），是治疗前分期的重要检查方法。通过超声内镜下细针穿刺活检还可以确定有无淋巴结转移。对于早期胃癌，超声内镜是确定能否实施内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）或者内镜下黏膜下切除术（endoscopicsubmucosadissection，ESD）等微创手术的必要检查。",
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"text": "（3）腹腔镜对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。2.影像学检查（1）计算机体层成像（CT）CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，是胃癌术前分期的常规检查方法。（2）磁共振（MRI）对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者可使用。MRI有助于判断腹膜转移状态。（3）X线钡餐检查仍是诊断胃癌的常用方法，优点是痛苦小易被患者接受，缺点是不如胃镜直观且不能活检。（4）正电子发射断层扫描检查（PET）对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用。3.血清肿瘤标志物（Tumormarkers，TM）临床上胃癌常用的血清肿瘤标志物指标有癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA125，在部分胃癌血清中可见有所升高，但目前认为仅作为判断肿瘤预后及治疗效果的指标，无助于胃癌诊断。【鉴别诊断】胃癌在临床上常需与胃良性肿瘤、肉瘤、良性胃溃疡等相鉴别。在胃癌患者上腹部发现肿块时应与胰腺肿块或横结肠肿块相鉴别；胃癌肝转移时应与原发性肝癌相鉴别；胃癌晚期出现腹水时，还必须与结核性腹膜炎及门静脉高压症的腹水相鉴别。【治疗】1.手术治疗外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法，分为根治性手术和姑息性手术。",
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"text": "（1）根治性手术胃癌根治术应遵循充分切除原发癌灶，按临床分期标准清除胃周围淋巴结，重建消化道的原则。应切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性（一般胃切断线距肿瘤边缘大于 $5\\mathrm{cm}$ ，远侧部癌应切除十二指肠第一部 $3\\sim4\\mathrm{cm}$ ，近侧部癌应切除食管下端 $3\\sim4\\mathrm{cm}$ )。淋巴结清扫范围以D表示，依据不同的胃切除术式系统地规定了淋巴结清扫范围（表11-5）。D级标准可分为 $\\mathbf{D}_{1}$ 和 $\\mathrm{D}_{2}$ 手术。$\\textcircled{1}$ 早期胃癌：采用胃次全切除并清扫第一站淋巴结的 $\\mathrm{D}_{1}$ 术式。若为黏膜内直径小于1cm非溃疡凹陷型和直径小于 $2\\mathrm{cm}$ 隆起型黏膜癌，可行内镜下胃黏膜切除术（EMR）。$\\textcircled{2}$ 进展期胃癌：标准治疗时 $\\mathrm{D}_{2}$ 淋巴结清扫的胃切除术。以远端胃癌根治术为例，行根治性胃大部分切除，切除胃的 $3/4\\sim4/5$ ，幽门下 $3\\sim4\\mathrm{cm}$ 切断十二指肠，据癌边缘5cm切断胃，同时清除一、二站淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜，消化道重建可选 Billroth I式胃十二指肠吻合或者BillrothⅡI胃空肠吻合。当脾脏或脾门受累时可考虑脾切除术。胃体与胃近端癌可行根治性全胃切除术，消化道重建常行食管空肠Roux-en-Y吻合，近端胃癌也可选用根治性近端胃切除，胃食管吻合。",
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"text": "（2）腹腔镜胃癌根治术腹腔镜胃癌根治术近年来在临床上得到逐步开展，根据前瞻性随机对照试验结果，对于I期胃癌，腹腔镜胃癌手术与开腹手术相比，在安全性和治疗效果上没有显著差异，可作为标准治疗方式。而对于I期以上的进展期胃癌，腹腔镜胃癌手术在安全性不劣于开腹手术，而远期效果有待进一步证明。（3）姑息性手术仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。2.姑息化疗可缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。常用的系统化疗药物包括5-FU、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。3.其他治疗包括免疫治疗、靶向治疗、中医治疗、支持治疗等。免疫治疗主要包括非特异性免疫制剂，如卡介苗、短小棒状杆菌、香菇多糖等；细胞因子包括白介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等；靶向治疗包括曲妥珠单抗（抗HER-2抗体）、西妥昔单（抗EGFR抗体）、贝伐单抗（抗VFGF抗体）等，对晚期胃癌治疗有一定的疗效。支持治疗包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。",
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"text": "第六节 大肠癌大肠癌包括结肠癌（coloncancer）和直肠癌（rectalcancer），在我国的发病率和死亡率均保持上升趋势。城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著，多数患者发现时已属中晚期。【病因】大肠癌的病因和发病机制尚不完全清楚。根据流行病学、临床、病理等方面的研究发现，可能与下列因素有关。1.饮食与环境高脂低渣饮食习惯及食物中纤维较少增加了致癌作用。2.大肠腺瘤大肠腺瘤可视为大肠癌的癌前病变。另外，多发性家族性腺瘤病为遗传性疾病，一般8～10岁开始出现多发的大肠腺瘤，如不治疗，40岁左右将发生癌变。3.慢性结肠炎症慢性溃疡性结肠炎发生大肠癌变的可能性较高，一般认为是在炎症增生过程中常可形成假性息肉，进而发生癌变。4.其他因素遗传易感性也在大肠癌的发病中具有重要地位，大肠癌患者双亲、兄弟姐妹的发病率比一般人高 $3\\sim4$ 倍，如遗传性非息肉性结肠癌林奇综合征（lynchsyndrome）的错配修复基因突变携带者的家族成员应视为结肠癌的一组高危人群。另外，放射损伤、肠道pH值、肥胖、吸烟等因素与大肠癌的发病也有一定的关系。【病理分型】大肠癌的病理分型分为形态分型和组织学分型。",
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"text": "1.形态分型大肠癌的基本病理形态改变是形成肿块、溃疡和浸润。三种改变常同时存在，但以某种形态改变为主，所以可将大肠癌分为三型（图11-10）。（1）肿块型（软癌）瘤体较大，向腔内生长，可呈球形、半球形或菜花形，瘤体中间常有溃疡，浸润性小，预后较好，好发于右侧结肠。（2）浸润型（硬癌）瘤体不大，纤维组织较多，结构致密，主要沿肠壁浸润生长，常致肠腔狭窄，容易引起梗阻，转移出现较早，好发于左侧结肠。（3）溃疡型瘤体向肠壁深层生长，并向周围浸润，早期即可有溃疡，边缘隆起，底部深陷，常伴有感染，容易引起出血和肠穿孔，转移较早，多发于左侧结肠及直肠。2.组织学分型（1）腺癌癌组织排列成管状或腺泡状，分为管状腺癌和乳头状腺癌（ $75\\%\\sim85\\%$ )，黏液腺癌 ( $10\\%\\sim20\\%$ )，EP戒细胞癌。（2）腺鳞癌亦称腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。（3）未分化癌癌细胞较小，呈圆形或不规则形，排列不规则，易侵人小血管和淋巴管，预后差。【扩散方式】大肠癌可通过直接浸润、种植转移、淋巴转移和血行转移四种途径扩散。1.直接浸润癌细胞常沿肠管呈环状浸润，并向肠壁深层发展，侵及肌层、浆膜层，可与附近脏器或腹膜后组织粘连。乙状结肠癌在晚期常侵及膀胱、子宫、输尿管及骼动、静脉；横结肠癌可侵及胃壁，造成胃结肠瘘；直肠癌可侵及前列腺、子宫、阴道、骶骨等。大肠癌向上、向下浸润较慢，很少超过癌肿边缘 $2\\sim3\\mathrm{cm}$ ，与大肠的炎性病变有所不同。",
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{
"text": "2.淋巴转移结肠的淋巴引流有 4组，即： $\\textcircled{1}$ 结肠壁淋巴结：位于结肠壁的脂肪层内； $\\textcircled{2}$ 结肠旁淋巴结：在结肠系膜内； $\\textcircled{3}$ 中间淋巴结：在供应结肠的动脉根部； $\\textcircled{4}$ 中央淋巴结：即腹主动脉旁淋巴结。癌肿侵及肌层后，也可跨越前两组直接到中间或中央淋巴结，称为跳越转移。直肠癌的淋巴转移分为上、中、下三个方向。直肠上段癌主要沿直肠上动脉、肠系膜下动脉向上转移，向下或向两侧转移很少；而直肠下段癌及肛管癌主要向下转移至两侧腹股沟淋巴结。3.血行转移是大肠癌发生远处转移的主要途径，癌细胞可侵人毛细血管和小静脉，通过肠系膜下静脉转移到肝、肺、脑等部位。4.种植转移分为腹腔内种植和肠腔内脱落种植两类。前者指脱落的癌细胞可种植在壁腹膜或脏腹膜上，由于重力的作用，盆腔的最低位置直肠膀胱窝及子宫直肠窝最为多见。后者指脱落的癌细胞在肠腔内种植在大肠的远端部位。另外，在手术切除后，脱落的癌细胞可种植到吻合口处及腹部切口处而在这些部位复发。【临床病理分期】大肠癌分期的目的不仅在于估计预后，而且可以指导临床治疗。TNM分期法见表11-6。",
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"text": "原发肿瘤（T）$\\mathrm{{T_{x}}}$ 原发肿瘤无法评价。$\\mathrm{T}_{0}$ 无原发肿瘤证据。$\\mathrm{T_{is}}$ 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层，包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未 \n穿过黏膜肌层到达黏膜下层。$\\smash{\\ensuremath{\\boldsymbol}{\\mathrm{T}}_{1}}$ 肿瘤侵犯黏膜下层。$\\mathrm{T}_{2}$ 肿瘤侵犯固有肌层。$\\mathrm{T}_{3}$ 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织。$\\mathrm{{T_{4}}}$ 直接侵犯包括穿透脏腹膜或侵犯其他脏器或组织。 \n区域淋巴结（N）$\\mathbf{N_{x}}$ 区域淋巴结无法评价。$\\Nu_{0}$ 无区域淋巴结转移。${\\bf N}_{1}$ 有 $1\\sim3$ 枚区域淋巴结转移。$\\mathbf{N}_{2}$ 有4枚及4枚以上区域淋巴结转移。 \n远处转移（M）$\\mathrm{M_{x}}$ 远处转移无法评价。$\\mathbf{M}_{0}$ 无远处转移。$\\mathbf{M}_{1}$ 有远处转移。【临床表现】",
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{
"text": "大肠癌早期无明显特异症状，随着病程的发展，可出现排便习惯和粪便性质的改变，以及腹痛、腹胀、便血、乏力、消瘦、贫血等。临床上以横结肠中段为界，将结肠分为右半及左半两个部分，依其肿瘤生长部位不同而有不同的临床表现。1.右半结肠癌 $\\textcircled{1}$ 腹痛：右半结肠癌有 $70\\%\\sim80\\%$ 的患者有腹痛，多为隐痛。 $\\textcircled{2}$ 贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，有 $50\\%\\sim60\\%$ 的患者血红蛋白低于 $100\\mathrm{g/L}$ ，有面色苍白、乏力等贫血表现。 $\\textcircled{3}$ 腹部包块：腹部包块亦是右半结肠癌的常见症状，但腹部包块同时伴梗阻的病例临床上并不多见。2.左半结肠癌 $\\textcircled{1}$ 便血、黏液血便： $70\\%$ 以上的患者可出现便血或黏液血便。 $\\textcircled{2}$ 腹痛：约$60\\%$ 的患者出现腹痛，当肿瘤引起肠腔狭窄梗阻时，可出现梗阻表现。 $\\textcircled{3}$ 腹部包块： $40\\%$ 左右的患者可触及左下腹包块。3.直肠癌 $\\textcircled{1}$ 直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前肛门有下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛。 $\\textcircled{2}$ 肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现。③癌肿破溃感染症状：大便表面带血为较早出现的症状，血为鲜红或暗红，或有脓液及黏液混杂。量一般不多，若肿瘤侵破大血管可引起大出血。直肠癌症状出现的频率依次为便血 $80\\%\\sim90\\%$ ，便频 $60\\%\\sim70\\%$ ，便细 $40\\%$ ，黏液便 $35\\%$ ，肛门痛 $20\\%$ ，里急后重$20\\%$ ，便秘 $10\\%$ 。癌肿侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骶前神经可出现骶尾部持续剧烈疼痛。",
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"text": "【诊断】大肠癌的早期症状多不明显，凡40岁以上的患者有以下任一表现者，应列为高危人群： $\\textcircled{1}$ 一级亲属有结直肠癌病史者； $\\textcircled{2}$ 有癌症史或肠道腺瘤、息肉史； $\\textcircled{3}$ 大便隐血实验阳性者； $\\textcircled{4}$ 以下五种表现具有两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎及精神创伤史，临床上为进一步明确诊断的常用检查方法有如下几项：1.大便潜血检查此为大规模普查或高危人群结直肠癌初筛手段，阳性者须进一步检查。2.直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，我国直肠癌中约 $70\\%$ 为低位直肠癌，大多数能在直肠指诊中触及。3.内窥镜检查包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查。通过内镜检查不仅可以观察肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，还可及时对可疑病变行病理学活组织检查。内窥镜检查之前必须做好肠道准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。4.影像检查（1)X线检查结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查，是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。",
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[
{
"text": "（2）B型超声超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。（3）CT检查为术前常用的检查方法，可明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。同时对提供结直肠恶性肿瘤的分期、发现复发肿瘤、评价肿瘤对各种治疗的反应等提供有效依据。（4）MRI检查MRI对直肠癌T分期及术后盆腔、会阴复发的诊断较CT优越。（5）其他 $\\textcircled{1}$ 经直肠腔内超声：直肠腔内超声或内镜超声为中低位直肠癌诊断及分期的常用检查。 $\\textcircled{2}$ PET-CT：不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。5.血清肿瘤标志物对结直肠癌诊断和术后检测较有意义的肿瘤标志物是癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）。血清CEA水平与TNM分期呈正相关， $\\mathbf{\\Gamma}_{\\mathrm{TNM}}\\mathrm{~I~}$ 期、Ⅱ期、Ⅲ期、IV期患者CEA血清阳性率依次分别是 $25\\%$ $45\\%$ $75\\%$ 和 $85\\%$ 。结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA。有肝转移患者建议检测甲胎蛋白（AFP）；有卵巢转移患者建议检测糖蛋白抗原（CA125）。",
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[
{
"text": "【鉴别诊断】1.结肠癌应当主要与以下疾病相鉴别（1）溃疡性结肠炎本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，与结肠癌的症状相似，纤维结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。（2）阑尾炎回盲部癌可因局部疼痛和压痛而被误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，须注意鉴别。（3）肠结核好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘、消瘦、乏力、腹部肿块等。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，须注意鉴别。（4）其他结肠息肉、血吸虫性肉芽肿、阿米巴肉芽肿等，可通过粪便检查、钡剂灌肠检查和纤维肠镜检查进行鉴别。2.直肠癌应当与以下疾病相鉴别（1）痔痔和直肠癌不难鉴别，痔一般多为无痛性便血，血色鲜红且不与大便相混合；直肠癌的便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血患者必须常规行直肠指诊。（2）肛瘘肛瘘常由肛窦炎而形成肛旁脓肿所致，患者有肛旁脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。（3）阿米巴肠炎症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重感。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。",
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[
{
"text": "（4）其他如直肠息肉等，只要加以注意并行直肠指诊和纤维结肠镜检查即可做出鉴别。【外科治疗】手术切除仍然是结直肠癌的主要治疗方法。1.结肠癌手术方式（1）右半结肠切除术右半结肠癌应包括盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌。右半结肠癌除因癌肿巨大，广泛粘连，或与周围重要脏器浸润而无法切除，都应行右半结肠切除术。无法切除时可行回－横结肠侧侧吻合，解除梗阻，恢复肠道通畅。右半结肠的切除范围为回肠 $10\\sim20\\mathrm{cm}$ 、盲肠、升结肠、横结肠右半部和大网膜。在根部结扎回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉右支。淋巴结的清扫包括结扎血管根部的淋巴结及其切除区域系膜的淋巴结（图11-11）。切除后回肠与横结肠行端端吻合或端侧吻合，系膜切缘也要予以缝合。（2）横结肠切除术由于横结肠肝曲、脾曲癌在治疗上分别采取右半结肠切除术和左半结肠切除术，所以从治疗角度看，横结肠癌主要指横结肠中部癌，手术方式为横结肠切除术。切除范围包括横结肠及其系膜、部分升结肠和降结肠、大网膜（图11-12）。切除后行升结肠与降结肠端端吻合。（3）左半结肠切除术左半结肠包括结肠脾曲、降结肠和乙状结肠。部分乙状结肠癌如癌肿小，乙状结肠长，切除肠段距癌肿边缘 $10\\mathrm{cm}$ 以上，也可行乙状结肠切除术。常规的左半结肠切除术应包括左半横结肠、降结肠和乙状结肠及其相应的系膜、左半大网膜（图11-13）。切除后行横结肠与直肠上段端端吻合。",
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[
{
"text": "（4）结肠癌并发急性梗阻的手术应当在进行胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等准备后，早期施行手术。右侧结肠癌做右半结肠切除一期回肠－结肠吻合术。如癌肿不能切除，可行回肠－横结肠侧侧吻合术。左侧结肠癌并发急性梗阻时，可置人支架缓解梗阻，限期行根治性手术。若开腹手术见粪便较多可行术中灌洗后予以吻合。若肠管扩张、水肿明显，可行近端造口、远端封闭，远端肠管做好标记，以便还纳时容易寻找。如肿物不能切除，可在梗阻部位的近端做横结肠造口，术后行辅助治疗，待肿瘤缩小降期后，再评估能否进行二期根治切除。2.直肠癌手术方式（1）局部切除术是指完整地切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁，用于早期瘤体小、 $\\mathrm{T}_{1}$ 、分化程度高的直肠癌。可采用经肛内镜微创手术（TEM）及其他不经腹的各种途径完成手术，具体方式有：a.经肛门途径；b.经骶后人路局部切除。（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性肛门成形术。",
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[
{
"text": "（3）经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术、Dixon手术）是目前应用最多的直肠癌根治术，切除肿瘤后一期吻合、恢复肠管连续性。根治原则要求肿瘤远端距切缘至少 $_{2\\mathrm{cm}}$ ，低位直肠癌至少1cm。只要肛门外括约肌和肛提肌未受累，保证切缘阴性的前提下，均可行结肠-直肠低位吻合术或结肠-肛管超低位吻合术（如Parks手术或括约肌间切除术，ISR），其长期生存率和无复发生存率不劣于腹会阴切除。低位直肠癌术后吻合口漏的发生率较高，推荐低位吻合、超低位吻合术后行临时性回肠造口。（4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles 手术，或急性梗阻不宜行 Dixon手术的直肠癌患者。（5）腹腔镜手术近年来腹腔镜下施行Miles手术和Dixon手术取得了一定的经验。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的特点，但对淋巴清扫、周围被侵犯脏器的处理尚有争议。2011年NCCN指南指出行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：a.由有经验的外科医师实施手术；b.原发灶不在横结肠（除非进行临床试验）；c.无严重影响手术的腹腔粘连；d.无局部进展期或晚期病变的表现；é.无急性肠梗阻或穿孔的表现；f.保证能进行全腹腔的探查。",
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{
"text": "【综合治疗】1.新辅助治疗新辅助治疗的目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门 $<12\\mathrm{cm}$ 的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。直肠癌的新辅助放化疗对于 $\\mathrm{T}_{3}$ 和/或 $\\mathrm{N}^{+}$ 的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。 $\\mathrm{T}_{4}$ 或局部晚期不可切除的直肠癌患者必须行新辅助放化疗。推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。2.辅助化疗推荐术后8周内开始，化疗时限应当不超过6个月。I期（ $\\mathrm{T}_{1}\\sim_{2}\\mathrm{N}_{0}\\mathrm{M}_{0}$ ）或有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。Ⅱ期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差（Ⅲ或IV级） $\\mathrm{{T_{4}}}$ 、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻或肠穿孔、标本检出淋巴结不足（少于12枚）。无高危因素者，建议随访观察，或单药氟尿嘧啶类药物化疗；有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用氟尿嘧啶加亚叶酸钙、卡培他滨、氟尿嘧啶加亚叶酸钙加奥沙利铂或CapeOx方案。Ⅲ期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用氟尿嘧啶加亚叶酸钙、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂加氟尿嘧啶加醛氢叶酸）或CapeOx方案。直肠癌辅助放化疗。 $T_{3}\\sim_{4}$ 或 ${\\mathrm{N}}_{1}\\sim{}_{2}$ 距肛缘 $<12\\mathrm{cm}$ 的直肠癌，如术前未行新辅助放疗，可考虑辅助放化疗，以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。",
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[
{
"text": "3.放射治疗直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗主要针对$\\mathbb{I}\\sim\\mathbb{I I}$ 期直肠癌；姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗。4.其他治疗分子靶向治疗常用的靶向药物包括以表皮生长因子受体（EGFR）信号传导通路为靶点和以血管内皮生长因子（VEGF）为靶点的两类药物，针对晚期结直肠癌，靶向药物与化疗药合用增加了疗效。中医药辨证施治可广泛应用于大肠癌治疗的全过程。大肠癌由于存在息肉－腺瘤－腺癌的演变序列，为预防提供了可能，目前常用阻断演进的物质如非留体消炎药导致息肉退缩，此外维生素E、C、A可抑制直肠腺瘤上皮增生。第七节 原发性肝癌原发性肝癌，简称肝癌（livercancer），是我国常见的恶性肿瘤，年死亡率在我国占肿瘤死亡率的第二位。本病患者多为 $40\\sim50$ 岁，男性多于女性，东南沿海地区发病率高于其他地区。【病因】目前倾向于认为肝癌是多种致癌因素作用的结果，主要与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。【病理】1.病理形态分为巨块型、结节型和弥漫型。 \n2.肿瘤大小传统上分为小肝癌（直径 $\\leqslant5\\mathrm{cm}$ ）和大肝癌（直径 $>5\\mathrm{cm}$ ）两类。新的分类：",
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{
"text": "微小肝癌（直径 $\\leqslant2\\mathrm{cm}$ )、小肝癌（ $>2\\mathrm{cm}$ ， $\\leqslant5\\mathrm{cm}$ )、大肝癌（ $>5\\mathrm{cm}$ ， $\\leqslant10\\mathsf{c m}$ ）和巨大肝癌$(\\mathrm{>}10\\mathrm{cm}$ 3.生长方式分为浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型和弥漫型。4.组织学类型分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型癌三类，其中肝细胞癌最多见。肝细胞癌在发展过程中很容易侵犯门静脉分支，形成门静脉癌栓，因此易发生肝内转移；也可以通过血液和淋巴途径向肝外转移到肺、骨、肾和肾上腺及脑等；或直接侵犯结肠、胃或膈肌等邻近器官；癌细胞脱落植人腹腔则发生腹膜转移及血性腹水，腹水中可找到癌细胞。【临床表现】1.主要症状原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型临床表现，中晚期肝癌症状如下：（1）肝区疼痛多为右上腹或中上腹持续性隐痛、胀痛或刺痛，夜间或劳累后加重。疼痛是由于肝包膜被快速增长的肿瘤牵拉所致。若病灶位于膈顶靠后，疼痛可牵涉右肩或腰骶部。当肝表面的癌结节自行破裂，可突然发生剧痛；坏死的癌组织及血液流人腹腔时，可产生急腹症的表现，如出血多可致休克晕厥。",
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[
{
"text": "（2）消化道症状如食欲减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等。由于这些症状缺乏特异性，易被忽视，晚期患者会出现恶病质。（3）发热一般为低热，偶可达 $39\\%$ 以上，呈持续发热、午后低热或弛张型高热。发热原理尚不清楚，可能与癌肿坏死产物吸收有关。（4）癌旁表现多种多样，主要有低血糖症、红细胞增多症、高钙血症和高胆固醇血症；也可以有皮肤铁叶啉症、女性化、类癌综合征、肥大性骨关节病、高血压和甲状腺功能亢进。：（5）转移灶症状肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽、咯血；胸膜转移可引起胸痛和血性胸腔积液；癌栓阻塞肺动脉可引发肺栓塞，使患者出现严重的呼吸困难和胸痛；癌栓阻塞下腔静脉可引发下肢严重水肿，甚至血压下降；阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿；转移至骨可引起局部疼痛或病理性骨折；转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等；颅内转移可出现相应的定位症状和体征，如颅内高压。颅内高压可引发脑疝而使患者发生死亡。2.主要体征（1）肝大为中晚期肝癌最常见的体征。肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高，叩诊时肝浊音区升高。有时癌肿压迫血管，可在相应腹壁区听到吹风样杂音。",
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"text": "（2）黄痘多见于弥漫型肝癌或胆管细胞癌，常由癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或由于癌组织或血块脱落引起胆道梗阻所致。（3）腹水呈草绿色或血性。其成因多为腹膜受浸润、门静脉受压、门静脉或肝静脉内的癌栓形成及合并肝硬化等。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房增大、脾大、腹壁静脉曲张及食管胃底静脉曲张等。【诊断及鉴别诊断】早期一般无任何症状，一旦出现上述临床表现，疾病大多属于中晚期，诊断也相对较容易。要做到早期发现、早期诊断，须借助一些辅助检查。1. 血液学检查（1）血清甲胎蛋白（AFP）检测是当前肝癌筛选及诊断的最常用方法。诊断标准为：$\\mathrm{AFP}\\geq400\\mathrm{ug}/\\mathrm{L}$ ，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤及怀孕等。AFP低度升高者应做动态观察，并对比分析肝功能变化，有助于判断。约 $30\\%$ 的患者AFP正常，检测甲胎蛋白异质体有助于提高诊断率。（2）血清酶学检查及其他肿瘤标记物检查肝癌患者血清磷酸酶、－谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同功异构酶可增高，但对肝癌的诊断缺乏特异性。绝大多数胆管细胞癌患者AFP正常，但部分患者CEA或CA19-9增高。",
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[
{
"text": "2.影像学检查（1）超声诊断超声检查是肝癌诊断中最常用而有效的方法。可显示肝内有包膜较完整的实质性占位性病变，仔细检查可发现直径 $1\\sim2\\mathrm{cm}$ 的肝癌。（2）CT可显示直径 $2\\mathrm{cm}$ 以上的肿瘤，对肝癌的诊断符合率达 $90\\%$ 以上，可检出1cm左右的微小肝癌，是诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。CT能明确显示肿瘤的位置、大小、数目及与周围脏器及重要血管的关系，并可测定无肿瘤侧的肝体积，多对判断肿瘤能否切除及手术的安全性很有价值。应用CT肝动脉造影，即肝动脉注入碘化油后再行CT 检查，有时能显示直径仅$2\\mathrm{mm}$ 的微小肝癌。（3）正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）利用放射性核素标记的配体与相应特异性受体相结合，进行器官和代谢分析，能比解剖影像更早探出组织代谢异常。对于发现肿瘤发展、选择治疗方案有指导意义，有助于转移性肝癌的诊断。（4）磁共振成像（MRI）对良、恶性肿瘤，尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT；MRI可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像，有利于发现这些管道内有无癌栓。（5）肝动脉造影此方法诊断肝癌的准确率最高，可达 $95\\%$ 左右。但患者要接受大量X线辐射，有创且价格昂贵，仅在上述检查均不能确诊时才考虑采用。",
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[
{
"text": "（6）X线检查肝右叶的肿瘤可发现膈肌抬高、运动受限或局部隆起。肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查时可见胃或结肠肝曲被推压的现象。此外，还可显示有无食管胃底静脉曲张和肺、骨转移灶。（7）肝穿刺或组织检查B超引导下肝穿刺活检有助于获得病理诊断。对诊断困难或不适宜手术者，为指导下一步治疗，可做此项检查。但如不能排除肝血管瘤，应禁止采用。（8）腹腔镜检查对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。在选择以上辅助检查时，应充分考虑方法快速、经济、无创或微创和诊断率高等原则。能够满足以上要求的只有B超检查和AFP定量测定，因此这两项检查为目前肝癌的一线诊断方法。3.鉴别诊断原发性肝癌在诊断过程中应与下列疾病相鉴别。（1）转移性肝癌转移性肝癌与原发性肝癌比较，一般病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等疾病的肿瘤常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白（AFP）一般多为阴性，患者癌胚抗原（CEA）升高有助于诊断。（2）肝硬化大的肝硬化结节影像学检查可显示肝占位性病变，特别是AFP阳性或低度升高时，两者鉴别常有困难。应根据详细病史、体格检查并联系实验室检查，仔细分辨。（3）肝良性肿瘤患者全身情况好，病情发展慢，病程长，往往不伴有肝硬化。常见的有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定、B型超声、CT、MRI及肝血管造影。",
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{
"text": "（4）邻近肝区的肝外肿瘤如胃癌、胰腺、胆囊及腹膜后脏器（如右肾、肾上腺）的肿瘤，可在上腹部出现肿块，特别是有腹膜后肿瘤可将右肝推向前方，触诊时可能误认为肝大。甲胎蛋白检测、B超、CT、MRI等影像学检查及其他特殊检查（静脉血管造影、胃肠钡餐检查及肝动脉造影等）有助于鉴别诊断。【并发症】1.肝性脑病肝癌终末期并发症，约占死亡原因的1/3。2.肝癌结节破裂出血多由于肿瘤发展中或治疗后出现的坏死软化而出现自行破裂；也可因外力、腹内压增高或在体检后发生破裂。肝癌破裂出血可引起急腹症和低血容量性休克。3.上消化道出血常合并肝硬化或门静脉癌栓导致门静脉高压，引起胃底食管静脉曲张，一旦破裂可引起消化道大出血。【治疗】早诊断、早采用以手术切除为主的综合治理，是提高肝癌患者长期治疗效果的关键。1.手术切除 （1）部分肝切除目前仍是治疗肝癌首选和最有效的治疗方法。目前多数医生仍采用传统开刀手术，如条件允许也可采用经腹腔镜肝切除术。我国2010年中华外科学会肝脏外科学组推荐的肝癌根治性切除适应证为：$\\textcircled{1}$ 患者一般情况：a.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；b.肝功能正常，或仅有轻度损害，肝功能分级属A级或B级经短期护肝治疗后能恢复到A级；c.无广泛肝外转移性肝癌癌灶肿瘤。",
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{
"text": "$\\textcircled{2}$ 根治性肝切除：a.单发的微小肝癌（直径 $\\leqslant2\\mathrm{cm}$ )；b.单发的小肝癌（ $2\\mathrm{cm}<$ 直径$\\leqslant5\\mathsf{c m}$ )；c.单发的向肝外生长的大肝癌（ $5\\mathrm{{cm}<}$ 直径 $\\leqslant10\\mathrm{cm}$ ）或巨大肝癌（直径 $>10\\mathrm{cm}$ )，表面较光滑，周围界限较清楚，受癌灶破坏的肝组织少于 $30\\%$ ；d.多发性肝癌，癌结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。$\\textcircled{3}$ 姑息性肝切除：a. $3\\sim5$ 个多发性肿瘤，超越半肝范围者，做多处局限性切除；或肝癌局限于相邻 $2\\sim3$ 个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤侧肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的 $50\\%$ 以上。b.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯；影像学显示，无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的 $50\\%$ 以上。c.位于肝中央区（肝中叶，或IV、$\\mathbf{V}$ 、Ⅲ段）的大肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的 $50\\%$ 以上。d.I或Ⅲ段的大肝癌或巨大肝癌。e.肝门部有淋巴结转移者，如原发性肝癌可切除，应做肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗。f.周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发性肝脏肿瘤可切除，应连同肿瘤和侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时行原发肝癌切除和转移癌切除术。",
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[
{
"text": "$\\textcircled{4}$ 原发性肝癌合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓时，如癌栓形成时间不长，患者一般情况允许，原发性肿瘤较局限，应切除肿瘤，取出癌栓。（2）肝移植由于同时切除肿瘤和硬化的肝脏，可以获得较好的长期效果。原则上选择肝功能C级的小肝癌病例行肝移植，国际多依据米兰肝移植标准：1个肿瘤 $<5\\mathrm{cm}$ ；2个或3个肿瘤，直径均 $<3\\mathrm{cm}$ ，无血管侵犯或肝外转移。2.肿瘤消融微波、射频、冷冻或注射无水酒精治疗通过超声引导经皮穿刺完成，适用于瘤体较小及不能或不宜手术切除者，也可在术中应用或肝切除术后用于治疗转移、肿瘤复发者，它们的优点是安全、简便、创伤小，有些患者可获得较好的治疗效果。3.放射治疗肿瘤较局限、无远处广泛转移而又不适宜手术切除者，或手术后肝断面有残癌或手术切除后复发者，也可采用以放射治疗为主的综合治疗。4.经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞（TACE）用于治疗不可切除的肝癌或者作为术后的辅助治疗，常用药物为氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂等，常用栓塞剂为碘化油。有些不能行一起手术切除的大或巨大肝癌，经此方式治疗后，部分可获得手术切除机会。",
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[
{
"text": "5.全身药物治疗包括生物、分子靶向药物（如 sorafinib）及中医药治疗肝癌，临床上多与其他疗法配合应用，对保护或改善肝功能、减轻不良反应、提高机体免疫力均有较好的作用。第一节 概述急腹症（acuteabdomen）是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病的总称。具有起病急、进展快、变化多、病情重、病因复杂的共同特点。一旦延误诊断，或治疗不当，将给患者带来严重危害，甚至死亡，因此应引起高度重视。【病因】1.内因内因是急腹症发生的内在依据。它与机体内各组织器官的机能、代谢、结构的特性有关，也受遗传和体质等因素的影响。（1）解剖结构的特点如阑尾是一个内腔狭窄的盲管，易被粪石梗阻而引起急性阑尾炎；小肠有旋转活动度大的特点，故容易发生扭转；由于胰管和胆管的“共同通道”，使胰腺容易遭受胆汁逆流的损害；腹腔实质性器官血管丰富且质地较脆，受伤后易发生破裂及出血。（2）生理功能失调如胃酸降低可使原来寄居于小肠中下段的虫迁居到上消化道，从而容易发生胆道虫病；胆道收缩与胆总管括约肌的舒张功能发生紊乱可产生胆绞痛；肠管的运动障碍容易发生肠梗阻。（3）代谢功能的紊乱如胆石症的形成与胆汁成分的改变有关；含酶消化液的活化可引起胰腺的自身消化。",
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{
"text": "（4）免疫抗病机能的强弱非特异性免疫机能的强弱与炎症性急腹症的发生、发展及预后有着密切的关系。（5）精神状态和体质类型如具有乐观的性格、神经类型较稳定及体质比较壮实的患者，病情易于控制，相反则容易发展。2.外因外因是指导致急腹症发生的机体外部因素，即致病因子。（1）机械性创伤如外伤可致腹内脏器破裂或出血；某些机械刺激（如洗胃、内镜检查）可致胃、十二指肠、结肠穿孔等。（2）饮食因素由于饮食不节而诱发的急腹症比较常见。如暴饮暴食可以成为溃疡病急性穿孔的诱发因素；饮酒和高脂肪饮食可诱发胆绞痛或急性胰腺炎；饱餐后从事过强的体力劳动可引起肠扭转等。（3）病原感染微生物、寄生虫的感染是急腹症较常见的致病因素。如炎症性急腹症常是致病细菌感染引起；胆道蛔虫、虫性肠梗阻是虫所致。（4）寒温不适如气候骤变、过食生冷可诱发胆绞痛、肠绞痛、溃疡病等。（5）其他如异物、结石、粪块、药物、精神刺激等都可成为急腹症的致病因素。外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因起作用。急腹症的发生常是内、外多种因素综合作用的结果。外界致病因子作用于机体后，只有当机体内在的调节功能以及抗病机能发生障碍时，才能发挥其致病作用。但当刺激过强，损伤力过大，超过机体所能抗御的范围时，外因对疾病的发生往往又有着决定性意义。因此，对待各种不同的急腹症，应该深人探讨致病因素是如何通过机体而使内在矛盾激化的。",
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[
{
"text": "【病理】常见急腹症的基本病理变化可归纳为五类，即功能障碍、炎症、穿孔、梗阻与出血。1.功能障碍指神经－体液调节失常而出现的脏器功能紊乱，临床上表现为急性腹痛，但往往查不到形态学的改变，但病程发展可以转化为器质性病变。临床上常因精神刺激、寒温不适、饮食不调等引起调节机能的障碍，致胆道运动及胃肠道收缩与舒张功能的失调，出现胆绞痛、肠绞痛、腹胀、呕吐、腹泻、消化不良等症状。2.炎症当腹内脏器受到细菌感染而发生炎症时，除有红、肿、热、痛及功能障碍外，还可出现发热、白细胞计数增高及随之而来的系统功能的变化。炎症按渗出物的特性和累及组织的深浅可分为三类：（1）黏液性炎症炎症局限于黏膜，黏膜充血、水肿、炎性细胞浸润、分泌增加，全身反应较轻。（2）化脓性炎症多由化脓性细菌引起，炎症区有大量中性粒细胞浸润、组织变性及坏死明显，坏死组织和细菌崩解产物与中性粒细胞汇集形成脓液。由于外观呈蜂窝组织样，容易使炎症扩散，故亦称为蜂窝组织炎。全身中毒反应往往较重，可出现各种不同的并发症。（3）坏疽性炎症由于局部血运严重障碍而导致组织坏死。在炎症性急腹症中，此类病变容易造成组织穿孔、炎症扩散而致弥漫性腹膜炎，或可因炎症局部纤维化粘连而形成局限性腹膜炎或腹腔脓肿。全身中毒反应严重，甚至可出现感染性休克。",
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{
"text": "3.穿孔常是空腔脏器原有病变恶化的结果，也可由于受到外界致病因子的刺激而诱发，或受到强大的外力作用而发生。急腹症中常见的有急性胃十二指肠穿孔、胆囊穿孔、阑尾穿孔及肠穿孔等。穿孔发生后机体通常有抗御穿孔和进行修复的内在功能，如大网膜的覆盖、周围组织的粘连及创面肉芽组织生长等。穿孔对机体的影响不仅与机体的抗病力强弱有关，还与原发病的性质、穿孔的大小、流出物的量、化学性质及病原微生物的毒力等因素有关。部分可自愈，有的需要手术修补穿孔，有的可形成脓肿、内瘘或导致严重的弥漫性腹膜炎。4.梗阻指空腔器官及管道系统内容物运行发生障碍。急腹症中以梗阻为主要病理变化的疾病有肠梗阻、阑尾炎、胆道梗阻、胰管梗阻和尿路梗阻等。（1）梗阻产生的原因 $\\textcircled{1}$ 神经－体液调节乱，管道某处强烈痉挛或过度弛缓； $\\textcircled{2}$ 管壁因炎症、水肿、增生或肿瘤而增厚； $\\textcircled{3}$ 管腔内结石、粪块、寄生虫、异物、肿瘤等堵塞； $\\textcircled{4}$ 管腔外淋巴结、炎性肿块、粘连带、肿瘤等压迫或牵扯； $\\textcircled{5}$ 局部血循环障碍。",
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[
{
"text": "（2）梗阻后病理变化梗阻发生时，梗阻以上的管腔平滑肌收缩明显加强，故肠梗阻患者可有阵发性的肠蠕动加强而伴有肠鸣音亢进及肠绞痛；胆道梗阻的患者胆管收缩加强而出现胆绞痛。当梗阻迅速发展，梗阻以上管腔的压力增高，肠梗阻时会出现腹胀、呕吐；胆道梗阻时会出现黄痘，进而可导致血运障碍而发生管壁坏死、穿孔。如梗阻为慢性持续发展，则可使梗阻以上的管腔扩大、管壁肥厚；实质脏器因长期受压，细胞变性坏死，结缔组织增生，从而发生硬化或萎缩（如肝、肾的硬化及萎缩）。梗阻对代谢功能也有影响，可引起胃肠道的消化吸收障碍，水、电解质及酸碱平衡的失调。5.出血如胃十二指肠溃疡出血、胆道出血、肝脾等实质脏器破裂出血等，这一类疾病出血的机理主要是血管破裂；另一类是由于毛细血管损伤而发生的渗血，见于绞窄性肠梗阻、出血性胰腺炎等。出血时机体会出现一系列代偿性反应，如全身即有心率加快、血管收缩、组织间液向血管内渗人、肾滤过率下降、肾小管对水和钠的重吸收增加以补充血容量的不足等；局部则可出现反射性血管收缩、血小板凝集和组织释放凝血活酶，以促进血液凝固等。出血的后果决定于出血的数量及速度，如失血量达总量的1/4时可发生休克，若不及时抢救则可危及生命。",
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[
{
"text": "【诊断】诊断的目的是为了更好地治疗，能否及时做出正确的诊断，及早给予有效治疗，直接影响到疾病的预后。由于急腹症具有发病急骤、病情复杂多变的特点，所以急腹症的诊断应以安全、正确、迅速为原则，采用简便易行的诊断方法，全面而发展地认识疾病，以询问病史、体格检查为主，结合其他辅助检查作为诊断急腹症的主要依据。1.病史全面详细地了解病史、客观地进行分析是诊断急腹症的关键，既要包括各个方面，重点又应放在腹痛方面。（1）年龄与性别婴幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；儿童以蛔虫性肠梗阻、嵌顿性疝常见；青壮年人以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症为多见；老年人以消化道癌肿穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆道感染为多见。胃十二指肠溃疡穿孔以男性居多，急性胰腺炎又以女性略多。（2）既往史很多急腹症是慢性病的急性发作。如疑为溃疡病急性穿孔，应询问有无溃疡病史；阑尾炎、胆道疾病、泌尿系结石等过去常有类似发作史；粘连性肠梗阻患者常有腹部手术、炎症或外伤史；月经史对诊断与鉴别诊断也十分重要。（3）起病情况先有发热、呕吐，后有腹痛，常为内科疾患；先有腹痛，后有发热、呕吐，则常为外科疾患。胰腺炎、溃疡病急性穿孔多在暴饮暴食后发生；胆囊炎及胆石症多在进食油腻食物后发病。",
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[
{
"text": "（4）腹痛情况腹痛是急腹症共有的症状，对腹痛的详细了解和分析是诊断急腹症的关键。$\\textcircled{1}$ 腹痛发生的诱因：腹痛的发生常与饮食有关，如暴饮暴食后引发胃十二指肠溃疡病穿孔、急性胰腺炎；进食油腻食物可诱发胆囊炎、胆石症；剧烈运动后可发生肠扭转。$\\textcircled{2}$ 腹痛发生的缓急：开始时腹痛轻，随后逐渐加重，多为炎症性病变；腹痛突然发生，进展快，多见于实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔和急性梗阻等。$\\textcircled{3}$ 腹痛的部位：一般规律是腹痛开始部位或疼痛最明显部位即为病变所在部位。如胃十二指肠溃疡穿孔，疼痛始于上腹部，后波及全腹。但要注意以下情况：a.腹腔以外的疾病由于病变刺激肋间神经和腰神经，可引起腹部的反射性疼痛，如肺炎、胸膜炎等；b.转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹部或脐周，再转移至右下腹；c.异位内脏病变，如左下腹阑尾、全内脏转位等。$\\textcircled{4}$ 腹痛的性质：持续性腹痛一般是腹腔内炎症或出血，如阑尾炎、腹内实质脏器破裂出血等；阵发性腹痛多为空腔脏器梗阻或痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症等；持续性腹痛阵发性加重多因炎症和梗阻同时存在，如胆总管结石合并感染等。不同性质的疾病又可引起不同特点的腹痛，常可分为隐痛、钝痛、绞痛、刺痛、刀割样痛、钻顶样痛等。",
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[
{
"text": "$\\textcircled{5}$ 腹痛的程度：腹痛的程度一般反映腹内病变的轻重，但因个体对疼痛敏感程度不同而有差异，应予注意。功能性疾病的疼痛可以比较剧烈，但病变组织坏死时腹痛表现反而可以不严重。$\\textcircled{6}$ 疼痛的放射：由于病变的刺激，通过腹腔神经和相应的脊髓段可反射在与病变器官不一致的体表。如胆囊炎、胆道结石的疼痛可放射至右肩部；胰腺炎引起腰背部及左肩部疼痛；肾、输尿管结石的疼痛可放射至下腹及会阴部。（5）消化道症状急腹症常常有不同程度的恶心、呕吐和排便异常等消化道症状。$\\textcircled{1}$ 恶心、呕吐：急腹症常先出现腹痛，继而出现恶心、呕吐。早期多为反射性呕吐；晚期多 为逆流性呕吐，是因肠梗阻所致。上消化道出血时呕吐物为鲜血或咖啡样物；低位肠梗阻呕吐物 为粪水样；高位小肠梗阻呕吐物为胆汁样。 $\\textcircled{2}$ 排便情况：腹痛伴有停止排气排便，可能是肠梗阻所致；腹腔炎性病变可引起腹胀、便秘；肠道炎症可致腹泻伴里急后重；排柏油样便则为上消化道出血；排果酱样血便是小儿肠套叠的特征。（6）其他伴随症状腹腔内感染性疾病均可出现不同程度的发热，发热程度与感染严重程度有关，严重感染可出现寒战、高热。急腹症往往是先腹痛后发热，而内科疾病多先发热后腹痛。腹痛伴有尿频、尿急、尿痛、血尿或排尿困难，应考虑到泌尿系疾患；腹痛伴有阴道异常出血，应考虑妇科疾病。",
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[
{
"text": "2.体格检查（1）全身检查首先应对患者全身状况做一个全面的了解，包括体位、表情、神志、肤色、重要器官的功能状态，还要检查体温、脉搏、呼吸、血压，观察有无脱水、酸碱平衡失调和休克征象。（2）腹部检查急腹症的患者应重点做腹部检查，范围包括上至两乳、下至腹股沟区。$\\textcircled{1}$ 视诊：观察有无手术痕，腹部轮廓是否对称，腹式呼吸的强弱，有无胃肠型、肠蠕动波、包块、静脉曲张等。如急性腹膜炎患者的腹式呼吸可减弱或消失；全腹膨隆多表示有气腹、腹水或低位肠梗阻；有肠型、蠕动波提示机械性肠梗阻。$\\textcircled{2}$ 触诊：腹部触诊在急腹症的诊断中尤为重要。检查时患者取仰卧屈膝位，使腹部处于松弛状态，应先从无痛区开始，后查病变部位。一般先让患者自己用一手指点出腹部疼痛最明显的部位，重点检查有无压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状，波及的范围、程度，腹膜刺激征的存在表示炎症已波及腹膜。如胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔，腹膜受到胃液、胰液、胆汁等强酸强碱的强烈刺激，会出现腹壁高度肌紧张而呈“板状腹”。但老年人、幼儿、经产妇、肥胖的患者腹膜刺激征常较实际病情为轻，不能如实反映病变的轻重，应加以注意。另外，还要检查有无包块，确定其位置、大小、形状、质地、活动度和有无压痛。如急性胆囊炎可触及肿大压痛的胆囊；胃肠道的晚期癌肿可扪及质硬的腹部肿块；肠套叠可触及“腊肠样”肿块。",
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[
{
"text": "$\\textcircled{3}$ 叩诊：肠梗阻时叩诊呈鼓音；肝浊音界缩小或消失，提示胃肠道穿孔引起气腹；移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出液、内出血、消化道穿孔等。$\\textcircled{4}$ 听诊：肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻的表现；有气过水声、金属音是肠梗阻特有的体征，音调越高亢，说明梗阻越完全；肠鸣音减弱或消失为麻痹性肠梗阻的表现；幽门梗阻、急性胃扩张可出现震水音。（3）直肠、阴道指诊应注意有无肿块、触痛、波动感及指套染血。如盆腔炎、阑尾炎可有触痛；盆腔脓肿、盆腔积血可在直肠前壁有饱满感或波动感、触痛；直肠癌肿可触及质硬肿块；肠套叠、直肠癌可见指套染血。已婚妇女怀疑有妇科疾病时，需做腹壁阴道双合诊，以协助诊断。（4）腹腔穿刺及腹腔灌洗对诊断不确切的急腹症具有重要的诊断价值。如抽出血性液体，多为实质性脏器破裂出血、绞窄性肠梗阻、急性出血性胰腺炎；含有食物残渣，常表示胃或十二指肠溃疡穿孔；含有粪水样物，常表示下消化道穿孔；含有胆汁样液体，应考虑为胆囊穿孔、胆管穿孔、十二指肠溃疡穿孔。3.辅助检查通过详细收集病史和仔细的体格检查，大多数急腹症可以得出正确或基本正确的诊断，但有时为了进一步确定疾病的部位、性质、程度及做鉴别诊断，往往需要选择应用一些有关的辅助检查。随着现代科学技术的高速发展，出现了不少先进的检查方法，并很快得到普及和推广，从而大大提高了急腹症的临床诊断水平。但应注意，对急腹症的患者，应根据病情的需要，合理地选用必要的检查方法，如能通过病史、体格检查及简单易行的、有针对性的辅助检查可确诊者，应避免不必要的烦琐检查，以争取时间早期治疗。",
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[
{
"text": "（1）血液检查白细胞计数检查可提示有无炎症；红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容的动态观察如出现进行性下降则提示有内脏活动性出血。（2）尿液检查检查尿中的红细胞、白细胞、蛋白质、葡萄糖、酶等，对诊断泌尿系统疾病、急性胰腺炎有重要意义。（3）粪便检查上消化道出血可出现柏油样便或潜血试验阳性；肠道炎症时可见大便中白细胞增多；大便时排出鲜红色血性液体应考虑结肠溃疡、肿瘤出血等。（4）血、尿生化检查急性胰腺炎时血、尿淀粉酶均可升高；肝、胆道疾病应做血清胆红素、肝肾功能测定；肠梗阻的患者应了解血清钾、钠、氯离子浓度及二氧化碳结合力等；中老年患者应常规检查血糖。（5）X线检查平片检查可排除胸部疾病引起的腹痛，有助于诊断胃肠道穿孔、肠梗阻、腹腔内积液及脓肿、胆道和尿路结石；X线造影检查对胆道疾病、泌尿系疾病、胃肠道疾病亦有重大价值，如可以诊断肠梗阻、肠套叠、消化道肿瘤、胆道结石、泌尿系结石等。（6）B型超声波检查特别是对肝、胆、脾、胰、肾的疾病有较大的诊断意义，对了解腹腔脓肿、隔下脓肿的部位、大小及定位穿刺引流也较为常用。（7）内镜检查消化道出血患者可通过胃镜、十二指肠镜、结肠镜等检查了解出血部位及原因；胆管、胰腺疾病可通过十二指肠镜做逆行胰胆管造影（ERCP）；结肠的疾病常使用纤维结肠镜进行检查。",
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[
{
"text": "（8)CT、MRI检查常用于肝、胆、脾、肾、腹膜后、盆腔等疾病及实质性脏器破裂的诊断。其在急腹症诊断及鉴别诊断中有较大的应用价值。（9）选择性动脉造影对部分消化道出血或肝破裂出血等有一定的诊断价值，部分病变还可同时行栓塞止血。（10）腹腔镜检查对疑难急腹症，特别是不能排除妇科急症者，可采用腹腔镜检查明确诊断。对急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝囊肿破裂、异位妊娠破裂等疾病可同时进行腹腔镜手术治疗。【治疗】1.治疗原则 （1）尽快明确诊断，对已明确诊断者选择恰当的治疗措施，争取早期解除患者的痛苦，及时 \n抢救患者生命。（2）尚未明确诊断的急腹症患者应严密观察病情变化，抓紧时机做必要的检查，争取尽早做 \n出诊断，同时给予必要的处理。（3）熟练掌握非手术疗法与手术疗法的适应证，合理采用中西医结合的治疗方法，以提高疗 \n效，减少并发症的发生。（4）掌握患者全身情况，控制感染，防治休克，纠正水、电解质代谢和酸碱平衡失调。2.非手术治疗与手术治疗的选择手术是治疗急腹症的一种重要手段，但并非是唯一的或量合理的治疗方法。随着医学科学的发展和中西医结合治疗经验的积累，手术疗法与非手术疗法的适应证在不断地发生变化，应根据患者和急腹症的具体情况，合理地选择治疗方法。根据外科急腹症的病情，治疗方法可分为三类：",
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[
{
"text": "（1）采用非手术疗法病理损害较轻、炎症较局限、全身状况较好、临床症状不严重者，可 \n使用中西医结合的非手术疗法，只有在个别情况下才考虑手术治疗。如急性单纯性及轻度化脓性 \n阑尾炎，部分单纯性胃十二指肠溃疡穿孔，急性胆囊炎，急性水肿性胰腺炎，单纯性肠梗阻等。（2）在做好手术准备的情况下采用非手术疗法疾病所致的功能变化和结构损害较重，或病 \n情比较复杂、变化较快，而全身情况尚好者，可在做好手术准备及严密观察的情况下采用非手术 \n疗法，观察一段时间，如病情不见好转或有恶化趋势，则须及时转为手术治疗。如化脓性阑尾炎、 \n阑尾周围脓肿、化脓性胆囊炎、有绞窄趋势的肠梗阻、复杂性胆道蛔虫病、胆道结石并感染等。（3）采用手术疗法病理损害较重、病情复杂、症状严重者，须尽快施行手术治疗。如坏疽性阑尾炎、坏疽性胆囊炎、绞窄性肠梗阻、重症胰腺炎、肿瘤及嵌顿疝引起的肠梗阻等。3.治疗方法（1）非手术疗法$\\textcircled{1}$ 体位：常采用半卧位，可使腹腔液体局限，减少毒素吸收，便于引流，又利于改善心肺功能。$\\textcircled{2}$ 禁食与胃肠减压：重症感染、频繁呕吐或胃肠梗阻者应禁食，也可为中转手术做好准备。使用胃肠减压抽出胃内容物，有利于胃肠穿孔的修复及降低胃肠道的压力，利于消除腹胀、腹痛及梗阻，恢复胃肠道的正常功能。",
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[
{
"text": "$\\textcircled{3}$ 抗生素的应用：对预防和治疗细菌感染性疾病有重要作用。根据病情，选择广谱的抗生素或联合用药，必要时可做细菌培养和药物敏感试验，合理选用有效的抗生素。$\\textcircled{4}$ 输液输血：维持水、电解质与酸碱平衡，维持有效的循环血量，可防治休克及重要器官的功能衰竭，对出血性疾病、严重创伤、严重感染等应给予及时输血。$\\textcircled{5}$ 解痉止痛：常使用阿托品、东碱缓解由于腹腔内脏平滑肌痉挛引起的腹痛。诊断明确的患者出现难忍的剧烈疼痛，可使用吗啡、哌替啶等麻醉镇痛药；但诊断未明的急腹症禁用麻醉镇痛药物，以免掩盖病情，延误诊治。$\\textcircled{6}$ 抗休克：在急腹症中，以感染性休克及低血容量性休克为多见，应积极治疗，抢救患者生命。要根据病情，采用抗感染、止血、应用血管活性药物及肾上腺皮质激素，纠正酸中毒、失血及水电解质的平衡失调。（2）手术疗法是治疗急腹症的一种重要手段，主要包括： $\\textcircled{1}$ 病灶切除：如阑尾切除、坏死肠段切除、胃大部分切除、胆囊切除等。 $\\textcircled{2}$ 修补病变：如肠穿孔修补术、嵌顿疝的修补术等。 $\\textcircled{3}$ 减压造瘘：如胆囊造瘘、胆总管T管引流、胃造瘘、肠造瘘等。 $\\textcircled{4}$ 腹腔引流：在腹腔放置各种不同的引流管引出腹腔积液、积血或脓液，消除腹腔内炎症，有利于胃肠功能恢复，常用于腹膜炎、胃肠穿孔、腹腔脓肿等。",
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{
"text": "第二节 急性腹膜炎急性腹膜炎（acuteperitonitis）是外科常见的一种严重疾病，按病因可分为细菌性腹膜炎与非细菌性腹膜炎；按病变范围可分为弥漫性腹膜炎与局限性腹膜炎；按发病机制可分为原发性腹膜炎与继发性腹膜炎。【解剖生理】腹膜是一层很薄的浆膜，其面积几乎与全身皮肤的面积相等， $1.7\\sim2.0\\mathrm{m}^{2}$ 。可分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜，壁腹膜贴附于腹壁内壁，脏腹膜覆盖在脏器表面，并形成韧带、系膜和网膜。连接肝与胃、十二指肠的腹膜称小网膜；悬垂于胃和横结肠之下、小肠之前者为大网膜。大网膜有丰富的血液供应，活动度大，能够移动到所及病灶处，将其包裹、填塞，使炎症局限，修复损伤。壁腹膜与脏腹膜之间的潜在间隙称腹膜腔，此腔男性是密闭的，只有女性经输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹腔可分为大腹腔和小腹腔两部分，小腹腔位于腹部上后方、胃和小网膜之后，经网膜孔与大腹腔相通。因此腹膜炎时应采取半卧位，避免脓液流人小腹腔而造成治疗上的困难，利于小腹腔脓液流人大腹腔的盆腔部而减少毒性吸收，便于处理（图12-1）。壁腹膜与脏腹膜的神经来源并不相同。壁腹膜主要受肋间神经和腰神经支配，痛觉敏感，定位准确，当壁腹膜受刺激时可引起反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。膈肌受到刺激，因膈神经的反射作用可引起肩部放射性疼痛或打。脏腹膜则受内脏神经支配，痛觉定位差，但对膨胀、牵拉、压迫等刺激较为敏感，腹痛常表现为钝痛。",
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[
{
"text": "腹腔是人体最大的体腔，正常情况下含有少量草黄色澄清液体，起润滑作用。腹膜有很多皱，具有高度渗透性，正常情况下向腹腔内分泌少量液体，急性炎症时则分泌出大量渗出液，以稀释毒素和减少对腹膜的刺激。腹膜又具有强大的吸收能力，可吸收腹腔内积液、血液、空气和毒素等，因此在重症腹膜炎时，由于腹膜吸收大量的毒性物质而引起感染性休克。腹膜还具有很强的修复能力，凭借腹膜分泌液中所含的纤维蛋白沉积在病变周围产生粘连，以防止感染扩散并修复受损组织，由此亦可产生腹内广泛的纤维粘连，常成为肠梗阻的致病原因。因此在施行腹部手术时，应尽量减少损伤。【病因】1.原发性腹膜炎腹腔内无原发病灶的腹膜炎。临床上较少见。病原菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌，常由血源性引起感染，多见于儿童。多数是在上呼吸道感染、丹毒等感染性疾病的过程中，因抗病能力低下，病菌经血行途径而达腹腔。女性患者可经输卵管途径而感染。肝硬化并发患者可因肠道细菌自肠壁渗出而引起腹膜炎。2.继发性腹膜炎由腹腔内脏器病灶的病原菌感染腹膜而造成的腹膜炎。临床上可由多种原因导致（图12-2）。继发性腹膜炎的病原菌多以肠道细菌为主，常见的是以大肠杆菌为主的混合感染，毒性剧烈；其次为链球菌、葡萄球菌、厌氧菌、产气荚膜杆菌等。其病因分述如下：",
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{
"text": "（1）腹腔内脏器穿孔、损伤破裂最常见的是急性阑尾炎穿孔和胃十二指肠溃疡穿孔；少数因胆囊管完全梗阻所致的坏疽性胆囊炎并发穿孔而继发严重的胆汁性腹膜炎；肠伤寒、克罗恩病、麦克尔憩室炎等小肠炎症病变穿孔及肝脓肿等腹腔脓肿破裂，都可导致急性腹膜炎；外伤造成的腹内脏器的破裂，如肠管、肝脏、胰腺破裂，可迅速形成腹膜炎，是腹部损伤常见的并发症。（2）腹内脏器炎症的扩散急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆道感染、急性盆腔炎等腹腔内脏器感染性疾病，由于含有细菌的渗出液进人腹腔引起腹膜炎；绞窄性肠梗阻因血运障碍引起肠坏死，细菌通过肠壁进人腹腔可导致腹膜炎；腹壁的严重感染亦可继发腹膜炎。（3）手术后继发腹部手术，尤其是化脓性疾病手术中腹腔的污染，以及胃肠道、胆管手术后吻合口瘘，是急性腹膜炎产生的另一常见原因。【病理】胃肠内容物或致病细菌进人腹腔后，机体即产生防御反应，腹膜发生充血、水肿及大量浆液性渗出，以稀释毒素及减少刺激；渗出液中含有吞噬细胞，能吞噬细菌，并有纤维蛋白沉积在病灶周围，以防止感染扩散、修复组织。其后由于大量白细胞的出现，坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白的存在，使渗出液变成混浊的脓液。以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，稠厚，合并厌氧菌感染者有粪臭味。",
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[
{
"text": "腹膜炎形成后，根据患者的抗病能力和感染的严重程度，以及治疗的效果，可产生不同的后果。如年轻体壮者抗病能力强，感染较轻，治疗及时，病变附近的肠管与大网膜互相粘连融合，可把感染局限于腹腔内的一个部位，成为局限性腹膜炎。之后，渗出物可逐渐被吸收，炎症完全消散而痊愈；如未被完全吸收而聚积于膈下、肠祥间、髂窝、盆腔等处，则形成局限性脓肿。反之，则感染不能局限，并迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，腹膜严重充血、水肿，渗出液增加，导致水电解质和酸碱平衡的紊乱及吸收大量毒素而致发生休克，同时肠管高度充血、水肿，肠蠕动减弱或消失而形成麻痹性肠梗阻，此时麻痹的肠管高度膨胀，可迫使膈肌上升，影响心肺功能，可加重休克而致死亡。腹膜炎治愈后，腹腔内所形成的粘连大多数无不良后果，一部分可能会造成肠管粘连成角或扭曲而发生机械性肠梗阻。【临床表现】因病因不同，腹膜炎表现可突然发生或渐渐出现，有的可先出现原发病的征象，以后才逐渐出现腹膜炎表现。1.症状 （1）腹痛为最常见、最主要的症状。疼痛程度随病因、炎症程度、年龄等而轻重不同。疼痛呈持续性，一般都较剧烈，因深呼吸、转动身体而加剧，故患者常蜷曲侧卧，不愿改变体位，疼痛多自原发病变部位开始，进而延及全腹或局限于一定范围，但疼痛最明显的区域常为原发病灶所在部位。",
"type": "text"
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[
{
"text": "（2）恶心、呕吐也是常见的早期症状。初期多是腹膜受刺激引起的反射性呕吐，呕出物为胃内容物；后期多因麻痹性肠梗阻而呕出黄绿色的胆汁，甚至为棕褐色粪样内容物，且呕吐更频繁而量多。（3）发热腹膜炎发生后患者体温即渐渐升高，正常情况下脉搏随体温升高而加快，如脉搏增快而体温反而下降者，多为病情恶化的征象。2.体征 （1）全身状况患者多呈急性病容，表情痛苦，焦虑，多喜蜷屈或平卧位。重症后期则出现面色萎黄、眼窝凹陷、口唇干燥、四肢湿冷、呼吸急促、脉细数、血压下降等重度脱水、代谢性酸中毒及感染性休克的表现。（2）腹部体征$\\textcircled{1}$ 视诊：早期腹部平坦，腹式呼吸减弱或消失；后期出现明显腹胀。腹胀加重是病情发展的一项重要标志。$\\textcircled{2}$ 触诊：腹部压痛、反跳痛及肌紧张是腹膜炎最重要的体征，称腹膜刺激征，可局限性，也可遍及全腹，但以原发病灶部位最为明显。腹肌紧张的程度因病因、个体情况及发病时间不同而异。上消化道溃疡穿孔因胃酸、胆汁刺激引起的化学性腹膜炎会导致强烈的腹肌紧张，呈现“板状腹”；幼儿、老人和极度虚弱者腹肌紧张常不明显。$\\textcircled{3}$ 叩诊：由于胃肠道内胀气，全腹叩诊呈鼓音；胃肠道穿孔时如有大量的气体进人腹腔，肝浊音界可缩小或消失；腹腔内积液及血液较多时，可有移动性浊音；局限性明显叩击痛的存在常提示原发病灶所在部位。",
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}
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[
{
"text": "$\\textcircled{4}$ 听诊：肠鸣音多减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。（3）直肠指检直肠前窝有触痛、饱满或波动感，为盆腔感染或脓肿形成的征象。3.实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例一般均增高。若白细胞计数不高，但出现明显的核左移或有中毒颗粒，说明抵抗力低下，病情危重，预后不良。4.腹腔穿刺腹腔穿刺对腹膜炎的确诊及病因诊断均有重要价值。如穿刺液中含有食物残渣、胆液，提示上消化道穿孔；穿刺液有粪臭味表示下段肠道穿孔或炎症；抽出脓性液说明有化脓病灶；血性渗出液常见于重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、晚期肿瘤等；抽出不凝固血液，提示有腹内脏器出血，如肝脾破裂、宫外孕破裂等。腹水淀粉酶的测定有助于胰腺炎的诊断；腹腔穿刺液的涂片、细菌培养及药物敏感试验可确定病原菌，为选择抗菌药物提供依据。5.X线、B超、CT检查腹部X线检查可见小肠、大肠广泛胀气，甚至出现多个小液平面的肠麻痹征象；胃肠穿孔时，多数可见到膈下有游离气体。B超及CT检查对于腹内实质性脏器病变的诊断，了解病灶位置、大小和腹腔渗液的估计有较大意义。【诊断与鉴别诊断】1.诊断根据持续性腹痛，腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征及肠鸣音的减弱或消失，白细胞计数及中性粒细胞比例增高，必要时借助诊断性腹腔穿刺和腹部X线等检查，急性腹膜炎的诊断一般不困难，但还应注意对病变范围（局限性或弥漫性）与发病原因（继发性或原发性）做出判断，明确其原发病，才能进行有针对性的治疗。凡腹膜刺激征局限于腹部某一象限范围内，且无扩散趋势者，为局限性腹膜炎；如超过一个象限范围以上，且有扩散趋势，为弥漫性腹膜炎，范围广泛累及整个腹腔的腹膜炎也称全腹膜炎。原发性腹膜炎多见于儿童，常有上呼吸道感染病史，如有上述腹膜炎症状与体征，又能排除继发性腹膜炎，即能确诊。常见的继发性腹膜炎，早期的诊断和及时的中西医结合治疗，对于提高治疗效果有重要的意义。对于部分短期未能做出明确诊断的患者，应在积极的非手术治疗下密切观察其症状、体征及各种检查的动态变化，争取尽早明确诊断。但对病因实在难以肯定，腹膜刺激征明显，无局限趋势，且有明确手术探查指征的患者，则应及早施行剖腹探查，以免贻误治疗时机。此外，还应及时了解有无腹膜炎各种常见并发症的发生，如麻痹性肠梗阻、腹腔脓肿、败血症、感染性休克等，以便及时治疗。",
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[
{
"text": "2.鉴别诊断鉴别诊断的目的是要分清腹膜炎的病因及排除某些与急性腹膜炎相似的疾病。（1）内科疾病肺炎、胸膜炎、心绞痛等都可引起反射性腹痛和上腹腹肌紧张，通过询问疼痛的情况，细致地检查胸部体征，且又无明确腹部体征，再借助心电图及胸部X线检查即可鉴别。急性胃肠炎、痢疾、急性肾盂肾炎、糖尿病酮症酸中毒等常有急性腹痛伴恶心呕吐等症状,但均无腹膜刺激征，不难做出鉴别。（2）急性肠梗阻多数急性肠梗阻初期具有典型的“痛、胀、呕、闭”的临床表现及肠鸣音亢进，无固定压痛点与肌紧张等特征，易与腹膜炎鉴别。但如梗阻不解除，疼痛从间歇性发展成持续性，无发热或低热发展成高热，肠鸣音亢进或有气过水声发展成肠鸣音消失，腹胀渐加重，全腹出现压痛、反跳痛、腹肌紧张，应考虑为绞窄性肠梗阻所致。可通过腹腔诊断性穿刺和腹部X线检查予以区别，必要时剖腹探查进行明确诊断。（3）化脓性阑尾炎穿孔有急性阑尾炎的病史，腹痛呈持续性且逐渐加重，以右下腹为主的腹痛突然范围扩大，甚至波及全腹，伴有反跳痛、肌紧张、体温持续性升高、白细胞计数增高。盆腔位阑尾炎经直肠指检时右前腹壁处有明显触痛，腹腔穿刺有脓液。（4）胃十二指肠溃疡穿孔常有溃疡病史，突然发生上腹部刀割样疼痛，以上腹部为主的全腹腹肌紧张呈“板状腹”，反跳痛明显。腹部X线检查常可见膈下游离气体，诊断并不困难。",
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[
{
"text": "（5）急性胆道感染、胆石症既往多有反复发作的腹痛史，腹痛以右上腹为主，向右肩部放射，可出现腹痛、寒战高热、黄疽并存的夏柯三联征。腹膜刺激征可累及全腹，但以右上腹为最明显，胆囊肿大时可触及胆囊，莫菲征阳性。肝、胆、胰B超检查可有助于确诊。（6）宫外孕破裂多有明显停经史，下腹剧烈疼痛，阴道流血，有明显内出血表现，甚至出现休克。腹膜刺激征以下腹部为主，血红蛋白下降，尿妊娠试验阳性，腹部或阴道后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。【治疗】急性腹膜炎的治疗取决于引起腹膜炎的原因与性质，要结合患者的具体情况选择治疗方法。其目的是要消除引起腹膜炎的病因，控制腹腔感染，使腹腔内的脓性渗出物引出或尽快局限、吸收，以及提高机体的抗病能力。1.非手术治疗 （1）适应证$\\textcircled{1}$ 急性腹膜炎有局限化趋势或已形成局限性腹腔脓肿者。$\\textcircled{2}$ 某些腹膜炎（如早期单纯的消化道溃疡病穿孔、部分胰腺炎等）病因明确，腹胀不明显，腹腔内积液少，一般情况好，全身中毒症状轻，无休克表现者。$\\textcircled{3}$ 原发性腹膜炎或大多数盆腔器官感染所致的腹膜炎。（2）方法$\\textcircled{1}$ 体位：患者无休克时，宜取半卧位，使腹内渗出液下流到盆腔，利于炎症的局限及引流，减轻毒素吸收，并可减轻因腹胀压迫而引起的呼吸和循环障碍。",
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[
{
"text": "$\\textcircled{2}$ 禁食、胃肠减压：可减少胃肠内容物外溢，减轻胃肠积气，有利于炎症的局限和吸收，促进穿孔的闭合及胃肠道功能的恢复。$\\textcircled{3}$ 输液、输血：由于禁食、腹腔大量渗液及胃肠减压抽出大量消化道液体，应及时酌情补充足够的液体及电解质，纠正水电解质和酸碱平衡的失调；严重感染、失血等病情危重的患者应补充血容量，纠正贫血和低蛋白血症；补充热量和营养，以提高机体抗病能力。$\\textcircled{4}$ 选用抗生素：根据腹膜炎和中毒症状的严重程度，以及病原菌的不同，必要时参考细菌培养和药物敏感试验的结果，选用有效的抗生素以控制感染。急性腹膜炎常为混合性感染，临床上多联合应用抗生素。$\\textcircled{5}$ 休克的防治：要密切观察患者的意识状态、皮肤颜色和温度、脉搏、血压、呼吸、中心静脉压及血气分析等变化，详细记录尿量。一旦发生休克，在针对病因进行治疗的同时，应迅速采用补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物、保护重要器官功能等积极的措施，并合理地使用肾上腺皮质激素，高热不退者应考虑使用人工冬眠疗法。2.手术治疗对于病情严重或经非手术疗法无效的急性腹膜炎患者，常采用以手术为主的综合治疗。",
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[
{
"text": "（1）适应证$\\textcircled{1}$ 腹腔内严重病变所致的腹膜炎，中毒症状严重，甚至有休克表现，如坏疽性穿孔性阑尾炎、胆囊炎穿孔、消化道溃疡穿孔、重症胰腺炎、外伤性内脏破裂、术后吻合口瘘等。$\\textcircled{2}$ 病情严重，一时难以查明原因的弥漫性腹膜炎，且腹膜刺激征明显或腹腔穿刺有阳性所见者。$\\textcircled{3}$ 弥漫性腹膜炎经 $8\\sim12$ 小时非手术治疗，病情不见好转或加重者。（2）方法$\\textcircled{1}$ 积极的术前准备：包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质和酸碱平衡失调、酌情配血、使用抗生素及抗休克治疗、选用合适的麻醉方法。$\\textcircled{2}$ 处理原发病灶：手术的重要目的在于切除病灶或缝闭穿孔，如切除坏疽的阑尾、胆囊和坏死的肠段等。胃十二指肠溃疡穿孔则应根据病情施行胃大部分切除或单纯穿孔修补术。$\\textcircled{3}$ 清理腹腔：腹腔内的脓液、渗液、食物残渣、粪便、异物等应清除干净。是否进行腹腔冲洗要酌情而定，腹腔污染重的弥漫性腹膜炎应用大量温生理盐水冲洗腹腔；对已局限或已包裹的腹膜炎，可用纱布擦拭，不宜冲洗，以防炎症扩散。",
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[
{
"text": "$\\textcircled{4}$ 腹腔引流：坏死器官未能切除（如重症胰腺炎），或有较多坏死组织无法清除，腹腔内有继续渗血、渗液或有吻合口瘘发生的可能，以及局限性脓肿形成者，应在适当的位置放置引流管，可酌情选用烟卷引流或乳胶管等引流，必要时放两条以上引流管，并做腹腔灌洗。有些病例可通过经皮穿刺行腹腔脓肿引流。$\\textcircled{5}$ 术后处理：除与术前准备基本相同的处理方法外，主要是预防和解除麻痹性肠梗阻，促进胃肠功能的恢复，减少肠粘连的发生，预防和及时处理各种并发症。针刺对术后止痛、消除腹胀、促进排气等有一定作用，并可酌情选用中医药治疗，使患者早日恢复健康。第三节 急性阑尾炎急性阑尾炎（acute appendicitis）是外科最常见的疾病之一，发病率居各种急腹症的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。【解剖生理】阑尾是位于盲肠内后方的一个蚯蚓状盲管，可分为基底、体、尖端三部分。长短、粗细变异很大，平均长 $5\\sim9\\mathrm{cm}$ ，直径约 $0.5\\mathrm{cm}$ 。基底与盲肠相通，两者交界处有阑尾瓣。但其尖端可指向任何方向，常见有回肠后位、盲肠后位、盆腔位、盲肠内侧位等（图12-3）。阑尾系膜短于阑尾本身，故使阑尾呈弧形或祥状改变，并容易扭曲。",
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[
{
"text": "阑尾壁的组织结构（图12-4）分为黏膜层、黏膜下层、环肌层、纵肌层及浆膜层。阑尾系膜内有阑尾动脉、静脉、淋巴和神经。阑尾动脉多起自回结肠动脉，主干为无侧支终末动脉，无交通支，沿系膜达阑尾尖端，故血运障碍时阑尾容易发生坏死。阑尾静脉经回结肠静脉汇人肠系膜上静脉，最后汇合人门静脉进人肝脏，因此阑尾化脓性炎症时，细菌栓子可进人门静脉、肝脏，引起门静脉炎和肝脓肿。（三角形的阑尾系膜，在末段回肠的后面与回肠系膜合二为一，系膜中的阑尾动脉是回肠结肠动脉的一支，自回肠末端的后面行走，分出几条终末血管分布到阑尾）阑尾的体表投影是在右侧骼前上棘与脐部连线的中、外1/3交点处，临床上称之为阑尾点或麦氏（McBurney）点（图12-5)。【病因】1.阑尾腔梗阻急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔细长，开口狭小，因种种原因极易造成阑尾腔的梗阻。常见的原因有：$\\textcircled{1}$ 淋巴滤泡增生压迫； $\\textcircled{2}$ 粪石与粪块； $\\textcircled{3}$ 阑尾扭曲； $\\textcircled{4}$ 管腔狭窄； $\\textcircled{5}$ 寄生虫及虫卵堵塞管腔。一旦梗阻，腔内压力增高，血运障碍，有利于细菌的繁殖及炎症的发生而导致阑尾炎。",
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}
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[
{
"text": "2.细菌感染阑尾炎的病理改变为细菌感染性炎症，致病菌多为各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。当机体抵抗能力低下时，阑尾腔内的细菌可直接侵人损伤黏膜或细菌经血循到达阑尾而产生炎症。【病理】急性阑尾炎在不同的发展阶段可出现不同的病理变化，可归纳为四种临床类型：1.急性单纯性阑尾炎炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。阑尾轻度肿胀，浆膜充血，有少量纤维素性渗出物。阑尾壁各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜上有小溃疡形成。2.化脓性阑尾炎炎症发展到阑尾壁全层，阑尾显著肿胀，浆膜充血严重，附着纤维素渗出物，并与周围组织或大网膜粘连，腹腔内有脓性渗出物。此时阑尾壁各层均有大量中性粒细胞浸润，壁内形成脓肿，黏膜坏死脱落或形成溃疡，腔内充满脓液。此型亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。3.坏疽或穿孔性阑尾炎病程进一步发展，阑尾壁出现全层坏死，变薄而失去组织弹性，局部呈暗紫色或黑色，可局限在一部分或累及整条阑尾，极易破溃穿孔，阑尾腔内脓液黑褐色而带有明显臭味，阑尾周围有脓性渗出。穿孔后感染扩散，引起局限性腹膜炎或门静脉炎、脓毒症等。4.阑尾周围脓肿化脓或坏疽的阑尾被大网膜或周围肠管粘连包裹，脓液局限于右下腹而形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。",
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[
{
"text": "以上各型阑尾炎如能得到及时治疗，阑尾炎能在不同阶段上得到控制，趋向好转或痊愈。根据炎症的程度和范围不同，大致有如下转归：轻者痊愈后阑尾可不留解部上的改变；重者阑尾病理程度变化较大，痊愈后可遗留无腔阑尾或阑尾被完全破坏吸收而自截；部分患者急性炎症消退后，可因阑尾腔狭窄、部分梗阻，或阑尾周围粘连、扭曲而管腔引流不畅，成为再发的基础。【临床表现】1.主要症状（1）转移性右下腹疼痛有 $70\\%\\sim80\\%$ 的急性阑尾炎患者具有这种典型的腹痛，腹痛多起始于上腹部或脐周围，呈阵发性疼痛并逐渐加重，数小时后，有时甚至 $1\\sim2$ 天，疼痛转移至右下腹部。腹痛的性质和程度与阑尾炎病理类型有一定的关系。单纯性阑尾炎多呈隐痛或钝痛，程度较轻；梗阻性化脓性阑尾炎一般为阵发性剧痛或胀痛；坏疽性阑尾炎开始多为持续性跳痛，程度较重；而当阑尾坏疽后即变为持续性剧痛。（2）胃肠道症状初期常伴有恶心、呕吐，或伴有腹泻或便秘、食欲减退。引起弥漫性腹膜 炎时可出现麻痹性腹胀。 （3）全身症状早期一般并不明显，体温正常或轻度升高，可有头晕、头痛、乏力等症状。当体温升高至 $38\\sim39\\mathrm{^\\circC}$ ，应注意到阑尾有化脓、坏疽穿孔的可能性。少数坏疽性阑尾炎或导致门静脉炎时，可有寒战高热，体温高达 $40\\mathrm{{^\\circC}}$ 以上。",
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[
{
"text": "2.主要体征（1）压痛右下腹局限性压痛是阑尾炎最重要的特征。压痛点通常在麦氏点，但可随阑尾位置和阑尾尖端的位置而改变。即使在早期，疼痛尚在反射痛阶段，阑尾处也可有局限压痛。炎症逐渐加重，压痛范围也随之扩大。（2）反跳痛（Blumberg 征）为炎症波及壁腹膜时的表现，化脓性阑尾炎可出现，随炎症的加剧而加重。（3）腹肌紧张腹膜壁层受到刺激后可出现防御性腹肌紧张，其程度及范围大小是区别各型阑尾炎的重要依据。急性单纯性阑尾炎多无腹肌紧张，轻型化脓性阑尾炎可有轻度腹肌紧张，严重化脓、坏疽穿孔性阑尾炎腹肌紧张显著。（4）右下腹包块若阑尾周围脓肿形成，右下腹可扪及痛性包块，边界不清而固定。（5）下列检查方法可协助阑尾炎的定性、定位的诊断$\\textcircled{1}$ 结肠充气试验（Rovsing征）：一手按压左下腹降结肠，另一手沿结肠逆行挤压，如出现右下腹疼痛为阳性，可提示阑尾炎的存在。$\\textcircled{2}$ 腰大肌试验：患者左侧卧位，医生用左手扶住患者右髋部，右手将右下肢向后过伸，引起右下腹疼痛者为阳性，提示炎性阑尾贴近腰大肌，多见于盲肠后位阑尾炎。$\\textcircled{3}$ 闭孔内肌试验：患者平卧，将右髋和右膝屈曲 $90^{\\circ}$ 并内旋髋关节，以拉紧右侧闭孔内肌，如右下腹疼痛者为阳性，提示炎性阑尾位置较低，贴近闭孔内肌，为盆腔位阑尾炎。",
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}
] |
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[
{
"text": "$\\textcircled{4}$ 直肠指诊：直肠右侧前上方有触痛，提示炎性阑尾位置较低。如有灼热、压痛、饱满或波动感，提示有盆腔脓肿。3.实验室检查（1）血常规多数患者白细胞升高，中性粒细胞比例也有不同程度的升高。白细胞计数常$10\\sim15)\\times10^{9}/\\mathrm{L}$ ，当出现阑尾穿孔合并腹膜炎或门静脉炎时，白细胞计数可高达 $20\\times10^{9}/\\mathrm{L}$ 以上。（2）尿常规由于阑尾炎刺激输尿管、膀胱，部分患者可在尿中出现少量红细胞与白细胞，但应与泌尿系疾病相鉴别。4.其他特殊检查如腹部平片、钡灌肠、超声显像、CT检查、腹腔镜等，对不典型的阑尾炎在诊断有困难时可参考应用。【诊断与鉴别诊断】1.诊断根据转移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性明显压痛的典型阑尾炎的特点，一般即可做出诊断。但症状不典型的阑尾炎，或特殊类型阑尾炎，诊断则有一定的困难，应根据详细的病史和仔细的体检，辅以实验室检查及特殊检查，全面分析，才能提高阑尾炎的诊断率。2.特殊类型急性阑尾炎（1）小儿急性阑尾炎发病率较成人为低，多发生在上呼吸道感染和肠炎的同时，病情发展快且较为严重。腹肌紧张不明显，压痛范围一般较广而不局限，容易发生阑尾穿孔及其他严重并发症。患儿高热、恶心呕吐出现早而频，常可引起脱水和酸中毒。",
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[
{
"text": "（2）老年人急性阑尾炎因老年人对痛觉迟钝，反应性差，故症状和体征常常不典型，转移性右下腹痛常不明显，腹膜刺激征多不显著，有时虽炎症较重，但白细胞计数和中性粒细胞比例仍可在正常范围。阑尾坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高。由于临床表现和病理变化往往不相符合，容易延误诊治，尤应警惕。（3）妊娠期急性阑尾炎临床上也较常见。其特点是随着妊娠的月数增加而阑尾压痛点不固定，腹肌紧张和压痛均不明显，穿孔后由于胀大的子宫的影响，大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎症不易局限，炎症刺激子宫可致流产或早产。（4）异位急性阑尾炎症状及体征多不典型，有盆腔内、盲肠后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的阑尾炎。3.鉴别诊断需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有：（1）急性胃肠炎有饮食不洁的病史，可出现腹痛、呕吐、腹部压痛等与急性阑尾炎相似的表现，但腹部压痛部位不固定，肠鸣音亢进，一般无腹膜刺激征，大便检查可有脓细胞及未消化食物。（2）胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，突然出现上腹部剧烈疼痛并迅速波及全腹。部分患者穿孔后胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹，出现类似急性阑尾炎的转移性右下腹痛，但腹膜刺激征明显，肠鸣音消失，可出现休克，多有肝浊音界消失，X线及CT检查常可发现膈下有游离气体。必要时可行诊断性腹腔穿刺加以鉴别。",
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[
{
"text": "（3）急性肠系膜淋巴结炎腹痛常与上呼吸道感染并发，或腹痛前有头痛、发热、咽痛或其他部位淋巴结肿痛病史，但腹痛、压痛相对较轻且较广泛，部位较阑尾点为高且接近内侧。（4）右侧肺炎或右侧胸膜炎早期可引起右下腹反射性疼痛，甚至出现右下腹压痛和肌紧张，体温升高，但常有右侧胸痛及呼吸道症状，腹部无固定性显著压痛点。胸部听诊可闻及啰音、摩擦音、呼吸音减弱等阳性体征。胸部X线检查有鉴别意义。（5）急性胆囊炎、胆石症右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹为甚，莫菲（Murphy）征阳性，部分患者可出现黄疽。但当高位阑尾炎时，腹痛位置较高，或胆囊位置较低位，腹痛点比正常降低时，应注意鉴别。必要时可借助B超和X线等检查。（6）右侧输尿管结石常突然出现一侧腰腹部剧烈绞痛，向会阴部及大腿内侧放射，而腹部体征不明显，常伴有肾区叩击痛，可伴有尿频、尿急、尿痛或肉眼血尿等症状，一般无发热。X线摄片常可发现结石。（7）急性输卵管炎和急性盆腔炎多发于已婚妇女，疼痛起于下腹部，逐渐向上扩展，压痛部位以下腹两侧为主，并有白带增多，或阴道有脓性分泌物，但一般无消化道症状。盆腔B超、阴道检查或肛门指诊有助于诊断。",
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{
"text": "（8）异位妊娠破裂对已婚、月经过期或近期有不规则阴道出血的妇女，应考虑此病。腹痛多发生在下腹部，伴有头晕、心慌、汗出、面色苍白、脉细数等急性失血表现，甚至出现休克。阴道检查、阴道后穹隆穿刺、诊断性腹腔穿刺、血HCG测定及盆腔B超等检查有助于诊断。（9）卵巢滤泡或黄体破裂、出血卵巢滤泡破裂多在两次月经的中期；黄体破裂多在月经中期以后，下次月经前14天以内。疼痛多为突发性，开始较剧烈，随后可渐减轻，可出现内出血征象，一般无消化道症状。有时因子宫直肠窝积血刺激直肠而产生下坠感或便意。必要时行腹腔或阴道后穹隆穿刺。（10）卵巢囊肿蒂扭转腹痛多为阵发性绞痛，但位置偏低，一般不发热，容易出现脉搏加快、出汗及血压下降等轻度休克表现。盆腔检查可发现囊性肿块，B超检查对诊断有重要价值。【治疗】1.手术疗法早期的外科手术治疗既安全又可防止复发，可预防并发症的发生，是迄今治疗急性阑尾炎最重要的手段之一，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术（图12-6），可通过传统的开腹或腹腔镜完成。对于术前诊断不确定，拟选择剖腹探查，以及体型大或肥胖，需要大切口的开腹手术来说，选择腹腔镜更有优势。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿穿刺引流或切开引流。",
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[
{
"text": "a.处理阑尾系膜b.切除阑尾c.荷包缝合d.剪除荷包结扎线2.中西医结合非手术疗法中西医结合治疗急性阑尾炎是根据患者的具体情况，选择性地采用非手术治疗或手术治疗，既重视非手术疗法，但也清楚地认识到不能一律取代手术治疗阑尾炎，取得了良好的疗效。（1）适应证 $\\textcircled{1}$ 急性单纯性阑尾炎（淤滞型）； $\\textcircled{2}$ 轻型化脓性阑尾炎（轻型蕴热型）； $\\textcircled{3}$ 阑尾周围脓肿（脓肿型）。（2）治疗方法$\\textcircled{1}$ 针刺：取足三里、上巨虚、阑尾穴，配合右下腹压痛最明显处的阿是穴，每日2次，强刺激，每次留针 $30\\sim60$ 分钟。加用电针可提高疗效。$\\textcircled{2}$ 腹腔穿刺抽脓及穿刺置管引流：对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可在B超引导下进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放人引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。$\\textcircled{3}$ 抗生素：根据阑尾炎的临床类型和全身情况选择有效的抗生素和补液治疗。应选用抑制厌 氧菌及需氧菌的广谱抗生素。 ",
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"text": "④其他疗法：一般应卧床休息，采取有效的半卧位；静脉补液纠正水、电解质平衡失调；右下腹外敷药物，如双柏散、金黄膏等；根据腹膜炎的轻重进食流质或禁食；出现弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压；严密观察病情变化，治疗期间如病情加重，应改用手术治疗。第四节 胆道感染及胆石症胆道感染（biliarytractinfection）和胆石症（gallstone diseases）是外科常见疾病，其发病率有逐年上升趋势，发病率仅次于阑尾炎而居外科急腹症第二位，在部分城市和地区甚至超过阑尾炎而成为最常见的外科急腹症。胆道包括胆囊、胆总管、肝总管和肝胆管系统，根据感染或结石发生的部位分别称之为胆囊炎、胆管炎、胆囊结石、肝胆管结石和肝外胆管结石等，胆道感染和胆石症的发病在临床上既有其共性，又有其不同之处，须予以注意。【解剖生理】1.胆道系统解剖（1）胆囊长 $5\\sim8\\mathrm{cm}$ ，宽 $2\\sim3\\mathrm{cm}$ ，容积约 $50\\mathrm{mL}$ ，借疏松结缔组织附着于肝右叶底部的胆囊窝内。胆囊分为底、体、颈、管四个部分（图12-7），胆囊颈部向外凸出形成哈德门袋（Hartmannpouch），哈德门袋常与胆总管或十二指肠因炎症而形成粘连，遮蔽胆囊管，胆囊结石往往容易嵌顿在此处，胆囊颈部逐渐变细与胆囊管相接，胆囊管长 $3\\sim4\\mathrm{cm}$ ，直径$0.2\\sim0.4\\mathrm{cm}$ ，内部有防止胆汁逆流作用的螺旋状黏膜皱。胆囊管与肝总管汇合的位置变异颇多，可在肝总管的前方、后方或在左侧与之汇合，有时很高，有时很低，手术时应格外注意。",
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{
"text": "（2）胆囊三角区（Calot triangle）是由肝下缘、胆囊管与肝总管围成的三角形区域（图12-8），约 $80\\%$ 的胆囊动脉在这个三角内通过。胆囊三角区内近胆囊颈部有一个大淋巴结，称为前哨淋巴结，约 $70\\%$ 的胆囊动脉在其下方通过，这是胆道手术中安全处理胆囊动脉的重要标志。（3）肝胆管系统凡左右肝管开口以上的胆管为肝胆管，包括左、右肝管（第一级分支）及肝叶胆管（第二级分支）肝段胆管（第三级分支），此外尚有肝外周区域胆管或次肝胆管。根据肝胆管解剖可以精确地描述病灶部位。（4）肝外胆管系统由肝总管、胆总管和壶腹部构成，左、右肝管在肝横沟处汇合成直径$0.5\\mathrm{cm}$ 、长 $3\\sim4\\mathrm{cm}$ 的肝总管。肝总管位于肝动脉的右侧，门静脉的前方，在肝十二指肠韧带的右侧下行与胆囊管汇合成胆总管。胆总管（图12-9）分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁内段四个部分，直径0.6～0.8cm，长7～9cm，胆总管末端扩大形成所谓的乏特壶腹（Vater ampulla）。约70%的胆总管与胰管汇合后形成共同通道，然后开口于十二指肠大乳头，其汇合部的括约肌称为奥迪括约肌（Oddi sphincter）。当因结石、虫、炎症或肿瘤而导致胆胰共同通道梗阻时，胆汁可逆流人胰管或使胰液逆流人胆管，从而发生胰腺炎或胆囊炎。",
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"text": "（5）肝外胆道的血管主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉一般起自肝右动脉，在胆囊三角内通过，于胆囊颈部分为前、后两支进人胆囊壁。胆囊静脉是门静脉的属支之一，回流人门静脉，当门静脉高压时可导致胆囊和肝外胆管静脉曲张，施行胆系手术时应予以足够的重视。2.胆道系统生理（1）胆汁在肝内形成，每日分泌量 $500\\sim1000\\mathrm{mL}$ ，称为肝胆汁，进人胆囊经贮存浓缩后称为胆囊胆汁。胆汁呈弱碱性， $\\mathsf{p H}$ 值7.4，其中水分占 $97\\%$ ，固体成分为 $3\\%$ ，主要成分是胆盐、胆色素、胆固醇、磷脂、脂肪酸和无机盐等。正常情况下胆盐、磷脂与胆固醇保持一定的比例，这是维持胆固醇呈溶解状态的必要条件，三者比例失常则胆固醇易析出形成胆固醇结石。胆汁起消化作用的成分主要是胆盐，胆盐可以乳化肠道中的脂肪，帮助脂溶性维生素 A、D、E、K的吸收利用。（2）胆囊的吸收、分泌和运动功能胆囊可将肝胆汁浓缩 $4\\sim17$ 倍并贮存起来，在进食时排放。胆囊有调节胆道内压力的作用，胆总管梗阻时，如果没有胆囊，6小时内即可出现黄，有胆囊则迟至24小时方表现黄疽。胆囊黏膜有炎症时其吸收浓缩功能可被影响。胆囊的运动功能受神经和激素的支配，神经反射、食物和激素等多种因素都可影响胆囊的运动功能。在食物中特别是蛋黄和奶油刺激胆囊收缩的作用最大，这也就是胆囊疾病往往因高脂肪餐而诱发的原因。蛋白质对胆囊排空的刺激作用较小，而碳水化合物则完全没有刺激胆囊排空的作用。",
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"text": "胆囊黏膜每日约分泌 $24\\mathrm{mL}$ 的黏液，可保护胆囊黏膜并使胆汁易于通过胆囊管。当胆囊管完全阻塞时，胆囊内胆汁的胆色素被吸收或氧化，而胆囊分泌的黏液积存，称为“白胆汁”。（3）胆汁的排放与肝脏的分泌压、胆囊收缩、胆总管末端括约肌的协调作用及十二指肠的运动相关联。迷走神经兴奋可使胆囊收缩，奥迪括约肌松弛；而交感神经兴奋则胆囊收缩功能被抑制。食物进人十二指肠，可以刺激肠黏膜释放缩胆囊素，促使胆囊收缩，胆道末端括约肌松弛，使胆汁排放人肠道参与消化活动。【诊断检查方法】1.实验室检查急性感染时白细胞计数和中性粒细胞比例显著增高，重症时白细胞计数可达$20\\times10^{9}\\mathrm{/L}$ 以上。血培养可为阳性。胆道感染可导致肝损害，使GPT、AKP值增高。胆管梗阻时血胆红素值增高，其中以直接胆红素增高为主；尿中胆红素增高，而尿胆原减少。黄疽严重时出凝血时间及凝血酶原时间延长。合并胰腺炎时血、尿淀粉酶可增高。2.腹部平片一般胆囊结石由于含有大量的胆固醇，允许X线透过而在平片无法显示，称为“阴性结石”。另有 $10\\%\\sim15\\%$ 的胆囊结石有阳性所见，这类阳性结石是含钙量较多的混合性结石，如能排除肾结石则基本可以肯定是胆囊结石。慢性胆囊炎胆囊壁偶有钙化，可见到与胆囊形态相似的不规则影像，胆系与肠道之间形成内瘘时可见到胆道气体影像。",
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{
"text": "3.B型超声波检查（BUS）一种无创、简便易行、可多次重复检查、价格适中、准确率高的检查方法，已成为胆系疾患首选的检查方法。BUS可准确地测定胆囊大小、胆囊壁厚度、胆管的直径、厚度以及胆结石的大小、数量和位置。对胆囊结石的诊断阳性率高达 $95\\%$ ，诊断肝外胆管结石的阳性率也较高。术中B超检查能进一步提高肝胆疾病的诊断率，并可评估病变切除的可能性。4.经皮经肝胆道造影（PTC）和经皮经肝胆道引I流（PTBD）PTC可在X线、B超或CT的引导下进行，证实刺中胆管后注人造影剂摄片，可显示梗阻近端胆道，以便判断梗阻的部位及原因，适用于高位胆道梗阻胆。此法属于有创性检查，当胆道内压增高时，PTC后可发生胆汁漏及腹膜炎，近年来已不常使用。PTBD是在PTC 的基础上，在导丝的引导下向胆管内插人引流管进行减压引流，既可达到诊断的目的，又可术前减黄；对不能手术的梗阻性黄疽患者还可作为永久性治疗措施。5.经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）应用纤维或电子十二指肠镜找到十二指肠乳头开口并插人造影管，然后注人造影剂后摄片。ERCP可以获得胆囊、胆管和胰管的清晰影像，能够区别肝内外梗阻的范围、部位和性质。由于可直接观察到十二指肠乳头，因此对于鉴别低位胆管和乳头的病变意义重大，尤其适用于PTC未能显示胆管下段者，也可与PTC联合应用。ERCP有并发胆道感染和急性胰腺炎的可能，术后应注意监视。当胆道梗阻时可放置鼻胆引流管做胆道减压引流。",
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"text": "6.术中和术后胆道造影：术中经胆囊、胆囊管插管或经胆总管置管造影可进一步了解胆管的病变、解剖变异及进行胆道测压，可减少胆道残留结石，通过了解胆道的解剖变异可以避免或减少胆道损伤。术后（ $>2$ 周）可经“T”管注人造影剂造影，以判断有无残余结石或胆管狭窄。胆道“T”管拔管前应常规行胆道造影。7.胆道镜检查应用胆道镜可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜和网篮取出二、三级胆管内结石。术后如有胆道残余结石，6周后可经“T”管瘘管用胆道镜观察并取出。8.CT检查不受胃肠道气体的影响，是一种无损伤性的检查方法，且简便、安全、准确。在胆道系统的诊断应用中，其对肝脏肿瘤、胆总管下端结石、胰腺和壶腹部肿瘤的显示较BUS更令人满意。对胆道系统的恶性肿瘤不仅能做直接诊断，而且能了解有无肝脏及胆周区域淋巴结转移，为治疗方案的选择提供参考依据。CT扫描可明确有无胆道梗阻，以及梗阻的范围、部位和可能的梗阻原因。螺旋CT胆道成像在胆道疾病诊断中具有重要价值。血管造影已被三维CT血管成像所代替。9.磁共振胰胆管成像（MRCP）随着MRI和计算机图像处理技术的发展，该项检查作为一种非创伤性技术，正更多地为胆道疾病诊断所利用。MRCP可显示整个胆道系统的影像，提供较详细的解剖信息。在诊断先天性胆管囊状扩张症及梗阻性黄疽方面具有特别重要的价值。其具有无创、胆道成像完整等优点，可替代PTC和ERCP。",
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"text": "10.内镜超声（EUS）用超声内镜对胆总管下段和壶腹部进行近距离超声检查，其不受气体干扰，准确率高，并可进行活检，具有一定优势。11.正电子发射计算机断层显像（PECT）通称PET-CT，是利用良性细胞和恶性细胞对FDG（fuorodeoxyglucose，18F脱氧葡萄糖）代谢不同而成像不同的原理，用于全身检查，鉴别良性病变或恶性病变，以便确定或调整治疗方案。可用于诊断胆道系统肿瘤。但由于其价格昂贵，多用于肿瘤患者的全身检查或术后复查。12.胆道闪烁成像利用99mTc-EHIDA闪烁成像，用 $\\upgamma$ 相机摄影，对肝胆外科疾病的诊断有一定帮助。该方法为放射性核素检查，属于功能性试验，首先依靠肝细胞对放射性核素的清除能力，可显示胆管的解剖结构和功能，可辅助诊断。但它不能确定胆结石，不能提供详细的胆道解剖信息。胆道感染 【病因】1.梗阻因素胆道感染大部分合并有胆石存在，一般认为急性胆道感染的重要病因就是结石所导致的梗阻。除结石外，胆道寄生虫病、粘连、十二指肠乳头炎及胆囊功能性病变都可因梗阻使胆汁潴留。这时胆酸浓度过高，尤其是结合胆酸有显著的致炎性，从而引起胆道的急性炎症。胆胰共同通路梗阻时，胰液逆流人胆道，被激活的胰酶也会因其消化作用使胆囊发生严重的病变。在我国胆道虫症发病率较高，致病菌随虫进人胆道，更易在梗阻基础上发生严重的胆道感染。",
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"text": "2.感染因素无论有无梗阻，细菌可由多种途径侵人胆道，如全身或局部感染病灶经血行引致胆道感染、邻近器官的炎症扩散、肠道上行感染等。在胆道梗阻情况下，细菌不易随胆汁排出，容易在胆道内繁殖而发生胆道感染。3.血管因素无石性急性胆囊炎占 $5\\%\\sim10\\%$ ，常发生于非胆道手术、严重创伤、烧伤、大量失血及其他一些危重患者中，局部血运障碍是其重要病因。在上述情况下，血管的强力痉挛使血流淤滞甚至小血栓形成，胆囊黏膜屏障受到损害，抵抗力降低，极易导致感染。无石性胆囊炎坏疽穿孔发生率远较一般的胆囊炎高，也说明了血管因素的重要性。4.结石因素胆石长期反复刺激胆道黏膜使之发生损伤，常造成胆道梗阻。因此结石在胆道感染中的作用是不容忽略的。总之，上述各种因素往往同时存在，互相影响而致胆道感染。【病理】1.急性胆囊炎炎症初期，病变局限于胆囊黏膜层，黏膜充血水肿，镜下有炎症细胞浸润，称之为单纯性胆囊炎；病变侵及胆囊壁全层，见到大量的炎症细胞浸润，胆囊壁形成小脓肿或浆膜面出现脓性渗出物者称为化脓性胆囊炎；因炎症、结石压迫或因胆囊内压增高致胆囊壁发生血运障碍，称为坏疽性胆囊炎。如坏疽性胆囊炎急性穿孔将发生严重的胆汁性腹膜炎，胆囊穿孔的常见部位是胆囊的底部或颈部。",
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"text": "2.慢性胆囊炎大多合并有胆囊结石，胆囊壁往往因炎症反复发作及结石的刺激而增厚和纤维化，胆囊失去正常的功能，甚则胆囊缩小，称之为萎缩性胆囊炎。部分慢性胆囊炎因哈德门袋或胆囊管阻塞形成白胆汁，称为胆囊积水。慢性胆囊炎常与周围脏器发生粘连，所以不致发生急性穿孔，但偶可与周围脏器形成内瘘或外瘘。慢性胆囊炎的病程中可有急性发作。3.急性胆管炎轻者胆管壁充血水肿，发生黏膜溃疡，甚则胆管化脓坏死，胆管内积脓。致病菌多为大肠杆菌和厌氧菌，感染途径可经血行、淋巴管或逆行进人胆道。胆管梗阻、内压增高是急性梗阻性化脓性胆管炎（重症胆管炎）的发病基础。胆管炎可分别发生在左、右肝管，也可发生在肝外胆管而影响整个胆管系统，后者几乎均有黄痘。肝细胞分泌压正常为 $2.94\\mathrm{kPa}$ （30cmH20），当胆道梗阻，内压高于胆汁分泌压达 $3.42\\mathbf{kPa}$ （35cmH2O）时可导致毛细胆管上皮坏死，肝内毛细血管破裂，大量细菌、内毒素和胆色素颗粒可通过肝血窦经肝静脉进人下腔静脉，引起菌血症、脓毒症和感染性休克，甚至可引起MODS。【临床表现】1.急性胆囊炎可为初发，也可是慢性胆囊炎的急性发作。与结石有关者视结石的大小、部位、炎症轻重而临床表现不同。较小的结石移动度大、容易嵌顿而表现出剧烈的疼痛；大结石因活动度小，不易嵌顿，所以出现严重症状者较少。饮食不节、高脂肪餐、过劳、受寒、精神因素等往往刺激胆囊收缩，引动结石而诱发胆绞痛。典型表现是右上腹持续性痉挛性疼痛，可向右肩肿部放射。由于平卧位时胆囊颈、胆囊管的位置较低，结石容易滑人嵌顿，所以胆绞痛常发作于饱餐后的夜间。胆绞痛时炎症加重，检查右上腹可有压痛和肌紧张。体征轻微者鉴别诊断困难。莫菲征阳性有助于诊断。急性胆囊炎常伴有恶心、呕吐和发热，体温多在 $38.5\\mathrm{\\textperthousand}$ 以上，一般无寒战，少数患者可伴有轻度黄疽。当胆囊化脓或坏疽时，病情明显加重，腹痛剧烈而持续，疼痛范围扩大，全身感染更趋严重，表现有发热、寒战、脉数，患者因疼痛烦躁不安，腹部压痛和肌紧张程度加重、范围扩大。约 $20\\%$ 的病例可触及肿大的胆囊或为大网腹包裹的炎性包块，可触及胆囊的张力，临床意义较大。高度紧张的胆囊提示胆囊管梗阻严重，胆囊内压力较高，容易发生胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎。由结石嵌顿而致的胆囊炎可因结石松动或排人胆总管后，症状暂时缓解；但如果胆总管结石嵌顿在壶腹部，有诱发胆石性胰腺炎的可能，这种结石一般均较小。",
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"text": "2.慢性胆囊炎约 $70\\%$ 以上的患者合并有胆囊结石，多数患者有反复发作的胆绞痛史，平素常有餐后上腹胀满、暖气、逆等消化道症状。因其症状不典型，没有胆绞痛史的患者多被误诊为“胃病”而延误诊治。部分患者食欲不佳，不能耐受高脂肪饮食，也有的患者有便秘。较常见的症状是右上腹痛，右季肋或右腰背疼痛，一般比较轻微，胆囊区可有轻压痛或不适感。慢性胆囊炎急性发作时的临床表现与急性胆囊炎相同。3.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）结石、蛔虫、肿瘤等导致胆道完全梗阻基础上的急性化脓性炎症。致病菌主要为大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌，致病菌侵人胆道的途径有逆行、血行和淋巴通路三种。AOSC 发病急骤，初期为突发剑突下或右上腹钻顶样痛或痉挛性疼痛，继而很快出现寒战与高热、黄疽，即所谓夏柯（Charcot）三联征这一典型的胆管感染的症状。偶尔随着胆道压力增高，梗阻上段胆管扩张，结石上浮或排人十二指肠而使胆道梗阻暂时解除，Charcot征随之缓解，以后可反复出现。这种间歇发作的Charcot征是肝外胆管结石合并感染的特点。梗阻部位低于胆囊管开口以下则可能触及肿大的胆囊，梗阻在肝总管或胆囊已经萎缩则触不到胆囊。梗阻部位在左或右肝管通常不表现黄疽，仅有发热、寒战、腹痛等症状。由于胆管的位置比较深，患者腹部压痛和肌紧张并不严重，常有明显的肝区叩击痛或可触及肿大的肝脏；在伴有胆囊炎时，右上腹压痛和肌紧张比较显著。有时发病急骤，在未出现黄疽前患者已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等神经系统表现，继而血压降低，脉压缩小，体温常达 $40\\%$ 以上，脉搏 $120\\sim140$ 次/分，病情急骤恶化，全身发。在Charcot征的基础上，出现了休克和神经精神症状称为雷诺（Reynold）五联征，是AOSC的典型表现。具备AOSC的典型表现，诊断一般并不困难，要注意的是不具备Reynold征也不能排除本病，须密切观察，综合分析，及时做出早期诊断。",
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"text": "【诊断与鉴别诊断】胆道感染常有反复发作史，突出的症状是发热、腹部痉挛性疼痛、右上腹压痛和肌紧张，急性胆管炎多有黄痘。根据病史、体征，结合各项检查，诊断多无困难。有时需与下列疾病相鉴别。1.消化道溃疡穿孔多有消化道溃疡病史，发病较胆道疾病更急骤。腹痛为突发的右中上腹刀割样剧烈疼痛，呈持续性，迅速波及全腹，有时可发生疼痛性休克。发病初期没有高热、寒战，无黄疽。腹部压痛范围广，腹肌强直呈“板状腹”，叩诊肝浊音界缩小或消失。X线检查膈下可见游离气体征象。2.急性阑尾炎高位阑尾炎可误诊为胆囊炎。阑尾炎初期甚少发热，腹痛由胃脘部开始，数小时后转移并固定于右下腹或稍高位置。一般无肿块可及，压痛位置也稍低，Rovsing征阳性提示病灶与结肠有关，有助于鉴别。BUS发现胆囊增大、壁厚或有胆结石影像可做出鉴别。3.急性胰腺炎发病急，疼痛为持续性且较胆道感染剧烈，部位在上腹或偏左侧，常伴有左腰背部疼痛，甚至腰背部疼痛比腹部更剧烈。多伴有恶心呕吐，腹部压痛、肌紧张，但少有肿块。重症胰腺炎多有移动性浊音，腹穿有血性液体。血、尿淀粉酶增高及穿刺液淀粉酶增高有诊断意义。BUS可显示胰腺肿大、周围渗出液等影像。国内胰腺炎约 $60\\%$ 由胆石引起，须注意二者并存的可能性。",
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"text": "4.胆道虫症常有呕吐蛔虫史，发病突然，表现为剑突下突发的钻顶样剧烈绞痛，疼痛多有间歇，间歇期症状轻微或毫无痛苦是其特点。由于阻塞不完全，故多无黄疽。一般仅有剑突下轻压痛而无腹膜刺激征。临床症状严重而体征较轻也是本病的特点。BUS 可显示胆道内虫的特征。十二指肠镜检或可看到钻人胆道的虫，并可做网取虫的治疗。【治疗】1.非手术疗法（1）适应证临床症状较轻的急性胆道感染，无明显腹膜刺激症状或休克表现者。（2）方法$\\textcircled{1}$ 解痉止痛：胆绞痛发作时可选用耳针、体针疗法缓解疼痛。药物解痉可选用维生素K、阿托品、亚硝酸异戊酯；镇痛可选用哌替啶、布桂嗪等药物。$\\textcircled{2}$ 抗生素：主张联合、足量应用。常用 $\\upbeta-$ 内酰胺类（如青霉素族、头孢族）联合氨基糖苷类（如庆大霉素）。鉴于胆道感染多合并厌氧菌存在，可配合应用甲硝唑。对AOSC应给予足量的广谱抗生素做术前准备。$\\textcircled{3}$ 其他治疗：如控制饮食、输液等。2.手术疗法（1）胆囊切除术适用于胆囊炎和胆囊结石。手术方式有传统的开腹胆囊切除（OC）和腹腔镜下的胆囊切除术（LC）。后者特点是手术创伤小，术后疼痛轻，患者康复快，是慢性炎症期患者的首选术式。",
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"text": "（2）胆总管探查、T形管引流术适用于胆总管结石、急性胆管炎，可达到取出结石、引流感染胆汁的目的。一般同时切除胆囊，在病情危笃时仅切开胆总管探查及放置引流即可。（3）其他AOSC也可采用内镜下鼻胆管引流（ENBD）或经皮经肝穿刺胆道外引I流术（PTBD）治疗。胆总管下段嵌顿结石合并胆管炎者，借助内镜行括约肌切开术（EST），用网篮取出结石再插人导管引流。PTBD对肝内胆管结石造成的肝胆管炎有一定疗效。二、 胆石症胆石症与胆道感染密切相关，临床症状、体征因胆石的部位及是否合并感染而不同。【胆石的分类及化学组成】胆石是胆汁中部分成分异常沉淀凝聚形成的病理物质。在不同的病理条件下，构成结石的成分比例不同，由某种成分为主的结石就称之为某种结石。1.胆固醇结石外观灰白色或淡黄色，表面光滑，呈圆形或椭圆形。结石剖面有放射状的胆固醇结晶条纹，颜色淡黄，中心色泽较深。含胆固醇 $70\\%\\sim90\\%$ ，质地较硬，多为单发或多发的胆囊结石。2.胆色素结石外观棕黄色或绿色，呈泥沙样或为质地松脆的圆形、圆柱形结石，肝胆管结石大多是以胆色素结石为主。3.混合结石由胆色素、胆固醇和钙盐等多种成分混合而成，外观深绿色或棕黄色，常为多面体形不规则颗粒，数量较多，表面光泽而圆钝。切面中央质地如髓，外周为层层年轮状的不同成分之沉积层。",
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"text": "4.其他以碳酸钙和脂肪酸为主形成的结石也偶可见到。【病因】1.胆汁淤滞胆道系统形态结构上的异常（如扭曲、狭窄等），不仅可延长胆汁在胆道内的滞留时间，使某些成分易于淤滞沉淀而形成结石，而且还为胆结石的形成提供动能，后者目前被认为也是结石形成的必要条件。2.胆道感染细菌感染一方面可改变胆汁成分，有利于胆色素类结石的形成；另一方面又因造成胆道组织的损害形成狭窄而继发胆汁淤滞，从而形成感染与梗阻（胆汁淤滞）互为因果的恶性循环，更利于胆石的形成与生长。3.胆道异物胆道的寄生虫（如蛔虫及其残骸）是最常见的胆道异物。此外，外科缝合的线结、食物残渣等可作为胆道异物。胆道异物的作用在于通过异相成核而促进胆红素钙沉淀和胆固醇结晶的生成。4.代谢因素胆固醇类结石或胆色素类结石的形成、体内的代谢紊乱均是形成致石性病理胆汁的重要因素，尤其是胆汁酸、胆固醇、胆红素的代谢紊乱，是产生形成胆固醇类与胆色素类结石的致石胆汁的重要基础。造成代谢紊乱的原因既可有先天性方面的代谢缺陷（如某些限速酶缺陷），也有后天体内某些脏器疾病所累及而致的因素。此外，饮食习惯、食物结构、药物、手术治疗等均可通过影响和改变体内代谢，致使胆汁代谢紊乱或胆汁丧失稳定性而致结石形成。",
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"text": "【胆石形成的机制】胆结石的形成机制极为复杂，国内外学者目前基本认为是多因素而非单一因素作用的结果。1.胆固醇类结石的形成机制胆固醇是不溶于水的。在胆汁中，溶于胆汁与胆汁酸、卵磷脂形成微胶粒。任何原因造成胆汁中胆固醇含量增多或胆汁酸、卵磷脂含量减少，致使胆固醇浓度相对增高，都可使胆固醇从胆汁中析出而形成结石。近年研究发现，单纯的胆汁胆固醇过饱和并不足以使胆固醇结晶形成，“成核因素”是形成胆固醇类结石又一必不可少的条件。只有当胆汁中的促成核因子作用强于抗成核因子，就能在过饱和胆汁中形成胆固醇结晶前体颗粒一—“核”，核形成后结晶很快形成。研究推测黏蛋白、钙离子、游离脂肪酸及胆囊胆汁中的某些低分子蛋白可能是促成核因子，而载脂蛋白 A-I、A-ⅡI可能是抗成核因子。2.胆色素类结石的形成机制胆色素类结石可分成两类，一类为棕色结石，另一类为黑色结石。这两类结石有不同的结构和化学组成，棕色结石主要成分为胆红素钙和胆固醇；黑色结石主要成分为胆色素多聚物、磷酸钙和（或）碳酸钙。正常人胆汁中主要存在的是水溶性的结合型双葡萄糖醛酸胆红素。胆色素类结石是因为胆汁中不溶于水的非结合型胆红素（UCB）含量增高，并与钙离子结合产生胆红素钙颗粒沉淀，在黏液物质的凝聚下所形成的结石。",
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"text": "棕色结石的形成与感染有密切的关联。当胆道感染后，胆汁中的细菌产生大量的β－葡萄糖醛酸酶（β-G）， $\\upbeta$ -G在胆汁中的活性增强，超过正常胆汁中葡萄糖二酸-1，4-内酯对其的抑制能力，破坏了正常胆汁中两者的平衡关系，从而使胆汁中结合型双葡萄糖醛酸胆红素被水解成UCB，大量不溶于水的UCB与胆汁中的钙离子结合而沉淀为胆红素钙。胆红素钙往往以虫残体、虫卵或脱落的胆管上皮细胞为核心，在胆汁中黏蛋白的黏合作用下，不断沉积而形成结石。黑色结石的形成主要与代谢因素和胆汁淤滞有关，故有人称其为第三结石。溶血性贫血时的高胆红素血症，肝硬化、脾肿大脾功能亢进使红细胞大量破坏，心脏瓣膜替换术后机械瓣膜造成的溶血，肝功能不良时的高胆红素血症等，均是形成黑色结石的代谢乱因素。胃大部切除术后所发生的胆囊黑色结石，更可能与胆囊胆汁淤滞因素有关。另外，在营养不良（尤其是低蛋白饮食）情况下发生的代谢紊乱，涉及肝脏分泌和排泄功能的障碍，包括胆汁酸分泌减少和胆汁酸池缩小、胆汁中葡萄糖醛酸内酯含量降低、 $\\upbeta$ -G活性增加、胆汁流量降低、胆汁糖蛋白分泌增加及结合胆酸数量与比例失衡等，均可促使这类结石的生成。",
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[
{
"text": "【病理】胆石症的病理与结石所在的部位及有无并发症有关，其中主要是合并感染的病理变化（参考前面内容）)。肝胆管结石的病理改变有其特殊性，尤其对肝脏影响较大。主要所见为胆管炎症、梗阻、扩张和肝实质的病理改变。肝胆管结石的形成与感染显著相关，两者互为因果，互相影响，可表现为肝胆管的急、慢性炎症。胆管炎反复发作使胆管壁纤维化，管壁增厚、挛缩造成胆管狭窄，胆管狭窄引流不畅又加重了胆汁留，既容易重复感染，又促进肝胆管结石的形成。这种狭窄是相对的，一般比正常胆管直径要宽，狭窄的近端可明显扩张并积存大量的结石。肝胆管结石有时可使相应的肝段肝叶萎缩，严重者可完全纤维化而丧失正常的功能。由于区域性肝脏纤维化，相对健康的肝脏可发生代偿性肥大而使肝脏变形移位。大面积的肝纤维化可致肝功能障碍，发生胆汁性肝硬化、门脉高压症等并发症。轻症肝胆管结石无并发感染对全身影响不大；合并感染的病理变化同胆管炎，可发生一系列的严重并发症。【临床表现】胆囊结石和肝外胆管结石的主要临床表现是胆绞痛。高脂肪餐、暴饮暴食、过度疲劳可诱发，发作时多伴有恶心、呕吐，部分患者表现为钝痛。胆绞痛后发生黄痘提示结石已引起胆道梗阻。也有一部分胆石症没有明显的症状，称为无症状结石，无症状结石的发现与BUS的普及有关。",
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[
{
"text": "肝胆管结石不合并感染主要表现为肝区持续性闷胀痛，一侧肝胆管梗阻可无黄疽，出现黄痘多表示双侧肝胆管、肝总管或胆总管受累。【诊断与鉴别诊断】1.诊断 （1）胆囊结石出现与高脂肪餐有关的右上腹绞痛，右上腹有轻压痛及右上腹隐痛，即应考虑胆囊结石，BUS可明确诊断，阳性率高达 $95\\%$ （2）肝外胆管结石有典型的胆绞痛发作，常伴有黄疽，结石位于肝总管则触不到胆囊，结石位于胆总管以下时可触及胀大的胆囊。合并感染时有右上腹或剑突下压痛，伴有肌紧张者较少。胆道造影、BUS可见到胆管扩张和结石影像，必要时可行CT、ERCP检查。（3）肝胆管结石由于胆汁引流不畅，肝胆管结石多发生于左外叶和右尾背支胆管，也可比较广泛。肝胆管结石排出可成为继发性肝外胆管结石，临床症状和体征也多由肝外胆管结石引起。肝胆管结石的临床症状取决于结石的部位、范围、炎症轻重和梗阻程度，常有典型的胆石梗阻和急性胆管炎的病史。慢性期症状多不典型，可类似慢性胆囊炎，但腹痛与饮食关系不如胆囊炎显著，仅表现为肝区和胸背部的持续性胀痛，消化不良和低热；肝区可有叩击痛，有时可触及代偿性肥大的肝脏部分。合并感染时临床表现同胆管炎。BUS、CT、PTC、ERCP等可确定诊断。",
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{
"text": "2.鉴别诊断 （1）上消化道溃疡，胆囊结石发病率女性多于男性，消化道溃疡男性多于女性，两者临床表现相似，有时不易鉴别，须注意性别与疾病的关系。胃镜和BUS可提供鉴别依据。（2）传染性肝炎以肝区及右上腹隐痛、胀痛为主，偶有类似胆绞痛的症状，可有发热。常有肝炎接触史及食欲不振、疲乏无力等症状，检查肝脏肿大并有触痛。黄疽型肝炎须与胆石性梗阻性黄痘鉴别，黄痘型肝炎以血间接胆红素增高为主，GPT明显增高。胆石性梗阻以直接胆红素增高为主，GPT增高不如肝炎显著。传染性肝炎周围血象一般不高，有时淋巴细胞可增加，胆石性梗阻则因伴有不同程度感染而白细胞总数和中性粒细胞比例增高。胆石症BUS检查多有胆管扩张和结石影像，可资鉴别。对淤胆性肝炎可试用激素做试验性治疗。（3）壶腹周围癌必须与胆石所致的梗阻性黄疽相鉴别。同为梗阻性黄痘，恶性肿瘤多有进行性消瘦，黄疽发生缓慢，无痛且多进行性加重，很少波动，常伴有皮肤瘙痒，完全梗阻者大便呈陶土色。胆石梗阻多为腹痛后出现黄疽，完全梗阻者甚少，因此黄疽程度较轻且可有波动，患者的一般状况优于恶性肿瘤。BUS、PTC、ERCP、CT可帮助鉴别诊断。其他关于黄疽的鉴别诊断见表12-1。",
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{
"text": "【治疗】1.胆囊结石胆囊切除术是胆囊结石治疗的最佳选择。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术（OC）、腹腔镜胆囊切除术（LC）及小切口胆囊切除术（OM）。OC是治疗胆囊结石由来已久的标准术式，但LC具有伤口小、术后恢复快、住院时间短等优点，已得到了广泛推广应用。OM创伤小，在直视下手术，安全可靠，术野清洁，也属于微创手术范围，近、远期效果均较好。对于无症状性胆囊结石应定期随访观察，并择期行手术治疗。2.肝外胆管结石应积极手术治疗，治疗原则包括： $\\textcircled{1}$ 解除胆道梗阻； $\\textcircled{2}$ 取净结石； $\\textcircled{3}$ 通畅引流胆道，预防结石复发； $\\textcircled{4}$ 合理使用抗生素。手术治疗首选胆总管切开取石T形管引流术，其他手术治疗方法还有胆总管与空肠Roux-en-Y吻合术、Oddi括约肌切开成形术及微创外科治疗（EST、ENBD）等。3.肝胆管结石反复引发胆管炎的肝胆管结石主要采用手术治疗，手术原则是：取净结石、去除病灶、解除梗阻、通畅引流、防止复发。常用的手术方式有： $\\textcircled{1}$ 胆管切开取石； $\\textcircled{2}$ 胆肠吻合术； $\\textcircled{3}$ 肝切除术。",
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{
"text": "4.术后残余结石对于胆道手术后胆管残留结石，可于术后经胆道引流管、T形管等瘘管应用胆道镜取出残留结石。第五节 急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病，是外科常见的急腹症之一。重症急性胰腺炎病情十分凶险，病死率高。【解剖生理】1.解剖胰腺位于腹膜后，相当于第 $1\\sim2$ 腰椎水平，长 $12\\sim15\\mathrm{cm}$ ，厚 $1\\sim3\\mathrm{cm}$ ，宽$3\\sim4\\mathrm{cm}$ ，分为头、颈、体、尾四部分。胰头在十二指肠内后方；颈部在门静脉前方；体部向左移行逐渐缩小为尾部止于脾门附近。胰腺主胰管开口于十二指肠大乳头，副胰管开口于大乳头梢上方的副乳头。 $70\\%\\sim80\\%$ 的主胰管与胆总管以共同通路的形式开口于十二指肠大乳头，这样就有使胆汁与胰液彼此逆流的可能，胰酶可被逆流人胰管的胆汁激活导致自身消化。此外，由于胰腺位于腹膜后，所以胰腺的炎性渗出液可沿腹膜后间隙扩散。2.生理胰腺兼有内分泌和外分泌两种功能。胰腺的外分泌结构主要由腺泡和导管系统组成。胰腺的外分泌物为胰液，主要成分为碳酸氢钠和消化酶，每日分泌量为 $750\\sim1500\\mathrm{mL}$ ，为无色透明的碱性流体， $\\mathsf{p H}$ 值为 $7.0\\sim8.4$ 。胰液中的消化酶主要包括胰淀粉酶、胰脂肪酶和胰蛋白酶，还包括糜蛋白酶、弹力蛋白酶、基肽酶、胰麦芽糖酶、核糖核酸酶和去氧核糖核酸酶等。胰腺的外分泌受神经和体液的调节，但主要以体液调节为主。胆囊收缩素和促胰液素是腺泡细胞分泌的刺激激素；胰岛细胞所分泌的多种激素也参与胰腺外分泌的调节，如胰高血糖素、生长抑素和胰多肽能抑制胰液分泌，而胰岛素、血管活性肠肽和胃泌素则刺激胰液分泌。胰腺的内分泌主要是由胰岛细胞分泌的与糖代谢调节密切相关的胰岛素与胰高血糖素，胰岛是胰腺内分泌结构的基本单位，有170万～200万个，总重量仅占胰腺重量的 $1\\%\\sim2\\%$ ，均匀地分布于胰腺的内部。",
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{
"text": "【病因和发病机制】1.病因急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占 $50\\%$ 以上，称为胆源性胰腺炎。西方主要与过量饮酒有关，约占 $60\\%$ （1）胆道疾病胆道结石下移可阻塞胆总管末端，此时胆汁可经“共同通道”反流人胰管，其中经细菌作用将结合胆汁酸还原成的游离胆汁酸可损伤胰腺，并将胰液中的磷脂酶原A激活成为磷脂酶A，从而引起胰腺组织坏死，产生急性胰腺炎。造成梗阻的原因还有胆道蛔虫及因炎症或手术器械引l起的十二指肠乳头水肿或狭窄、Oddi括约肌痉挛等。（2）过量饮酒在西方国家中，酒精中毒是急性胰腺炎的主要原因，在男性更为明显。其机制还不十分清楚，大致有以下两方面： $\\textcircled{1}$ 酒精的刺激作用：大量酒类刺激胰液分泌，使胰管内压增高，加之大量饮酒引起Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻，结果导致细小胰管破裂，胰液进人胰腺组织间隙，胰蛋白酶原被胶原酶激活为胰蛋白酶，胰蛋白酶又激活磷脂酶 ${\\bf A}_{2}$ 、弹力蛋白酶、糜蛋白酶及胰血管舒张素等，造成一系列的酶性损害及自我消化。 $\\textcircled{2}$ 酒精对胰腺的直接损伤作用：酒精能使胰腺腺泡细胞内线粒体肿胀和失去内膜，腺泡和胰小管上皮变性破坏，并导致蛋白质合成能力减弱。",
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[
{
"text": "（3）十二指肠液反流某些十二指肠乳头邻近部位的病变和胃次全切除术后输人祥淤滞症，都可导致十二指肠腔内压力增高和十二指肠液反流。十二指肠腔内压力升高时，十二指肠腔内容物可反流人胰管引起胰腺炎。（4）创伤因素上腹部钝器伤、穿通伤、手术操作，特别是经Vater壶腹的操作，如ERCP和EST等。（5）胰腺血液循环障碍低血压、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎及血液黏滞度增高等因素均可致胰腺血液循环障碍而发生急性胰腺炎。（6）其他因素包括： $\\textcircled{1}$ 饮食因素，如暴饮暴食等； $\\textcircled{2}$ 感染因素，如流行性腮腺炎、脓毒症等； $\\textcircled{3}$ 内分泌和代谢因素，如妊娠、高钙血症、高脂血症等； $\\textcircled{4}$ 药物因素，如利尿剂及避孕药等。2.发病机制本病发病机制比较复杂，至今尚未完全阐明。在正常情况下，胰液中的酶原在十二指肠内被激活方有消化功能。各种胰酶通过不同途径相继提前在胰管或腺泡内被激活，将对机体产生局部和全身损害。在局部对胰腺及其周围组织产生“自身消化”，造成组织细胞坏死，特别是磷脂酶A可产生有细胞毒性的溶血卵磷脂，后者可溶解破坏细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，导致细胞死亡。弹力蛋白酶可破坏血管壁和胰腺导管，使胰腺出血和坏死。胰舒血管素可使血管扩张，通透性增加。脂肪酶将脂肪分解成脂肪酸后，与钙离子结合形成脂肪酸钙，可致血钙降低。此外，细胞内胰蛋白酶造成细胞内的自身消化也与胰腺炎有关。胰液中的各种酶被激活后发挥作用的共同结果是胰腺和胰周组织广泛充血、水肿甚至出血、坏死，并在腹腔和腹膜后渗出大量的液体。患者早期即可发生休克。后期所产生的坏死组织又因细菌移位而继发感染，在腹膜后、网膜囊或腹腔形成脓肿。",
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{
"text": "大量胰酶及有毒物质被吸收人血可致多器官的损害，引起多器官功能障碍综合征。细菌内毒素人血后还可触发体内的单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞产生并释放大量内源性介质，使全身损害和多器官功能障碍进一步加重。血流动力学也将发生改变，如血液黏度增高、红细胞聚集增加和红细胞变形能力下降，这些变化将加重胰腺血循环障碍，使病情恶化，使水肿性胰腺炎向出血坏死性胰腺炎转化。【病理】急性胰腺炎的基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死。1.急性水肿性胰腺炎肉眼可见胰腺水肿、肿胀，镜下可见腺泡及间质性水肿，炎性细胞浸润，偶有轻度出血或局灶性坏死。此型胰腺炎占急性胰腺炎的绝大多数，约 $80\\%$ 左右，其预后良好。2.急性坏死性胰腺炎外观胰腺体积增大、肥厚，呈暗紫色。坏死灶呈散在或片状分布，全胰腺坏死很少发生。病灶大小不等，呈灰黑色，后期坏疽时为黑色。腹腔伴有血性渗液，内含大量的淀粉酶。网膜及肠系膜有小片状皂化斑。镜下可见脂肪坏死和腺泡严重破坏，血管被消化，大片状出血腺泡，小叶结构不清，坏死分布呈灶状，叶间隙处破坏最大，终致整个小叶破坏，导管扩张，动脉血栓形成。坏死灶外有炎性区围绕。【临床表现】1.主要症状",
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[
{
"text": "（1）腹痛多为急性发作，呈持续性，疼痛剧烈，一般止痛剂不能缓解，位于上腹部正中偏左，胆源性胰腺炎开始于右上腹，后转至正中偏左，并向左肩、左腰背部放射，严重时两侧腰背部都有放射痛，大多数以左侧为主。疼痛的发生大多有饮食的诱因，如油腻饮食、暴饮暴食和酗酒，但不一定都具有明显的诱因。（2）腹胀腹膜后的广泛炎性渗出和腹腔内渗液的刺激导致肠麻痹是腹胀的原因，常同时有排气、排便中止。患者腹部膨隆，肠鸣音多减弱甚至消失。腹胀一般都较严重，是大多数急性胰腺炎的共有症状。有时腹胀对患者的困扰超过腹痛，极少数老年患者只有腹胀而没有腹痛。腹胀进一步加重时，表现为腹内高压，严重时引起脏器功能障碍，被称为腹腔间隔室综合征（abdominalcompartment syndrome，ACS），常见于重症胰腺炎。（3）恶心、呕吐发作早且频繁，呕吐后不能使腹痛缓解。 （4）发热早期只有中度发热， $38\\mathrm{{}^{\\circ}C}$ 左右。重症胰腺炎均有持续性发热，体温多在 $38.5\\mathrm{{}}^{\\circ}\\mathrm{{C}}$ 以上，继发于胆道感染者可出现寒战。病程早期发热是由于大量组织坏死吸收引起，后期出现发热则提示腹腔内有继发感染的可能。",
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[
{
"text": "（5）黄痘仅见于部分患者，黄疽程度一般较轻。（6）休克重症急性胰腺炎可出现脉搏加快，面色苍白，呼吸加快，血压下降，出冷汗，四肢厥冷，少尿等表现。2.主要体征（1）轻型急性胰腺炎出现腹痛，无休克表现。腹部检查有轻度腹胀，上腹正中偏左有压痛，无腹膜刺激征，两侧腰背部无触痛或叩痛。（2）重症急性胰腺炎腹痛、腹胀严重，腹膜刺激征明显，可伴有休克症状。根据坏死的范围及感染的程度，腹膜炎可局限于上腹部，或延及全腹部，左侧腰背部多饱满及触痛；有明显的肠胀气，肠鸣音减弱；大多数有移动性浊音。少数患者有黄痘。左侧胸腔往往有反应性渗出液。坏死继发感染时，体温升高超过 $38.5\\mathrm{{^\\circC}}$ 。后期病例腰部水肿，腰部、胁腹部皮肤呈片状灰（青）紫色斑，称为Grey-Turmer征；脐周皮肤呈灰（青）紫色改变，称为Cullen征。这种皮肤青紫色改变是胰液外溢至皮下组织间隙，溶解皮下脂肪，毛细血管破裂出血所致，反映病情较为严重。3.实验室检查（1）一般检查有白细胞计数增高、中性粒细胞比例增高、核左移和血液浓缩的特征。白细胞多在（ $15\\sim20$ 一 $\\times10^{9}/\\mathbb{L}$ 以上，血细胞比容增高。",
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{
"text": "（2）血、尿淀粉酶测定血、尿淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一。血清淀粉酶在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，可持续 $4\\sim5$ 天；尿淀粉酶在急性胰腺炎发作24小时后开始上升，持续 $1\\sim2$ 周，下降缓慢。临床上有些疾病也可导致淀粉酶升高，一般认为超过正常值上限的3倍对急性胰腺炎才有诊断价值。（3）血钙测定发病 $2\\sim3$ 天以后可出现血钙降低。若血钙水平降至2.0mmol/L（8mg/dL）以下，常提示预后较差。（4）血糖测定早期血糖轻度升高，如病情加重血糖会不断升高。长期禁食状态下，若血糖超过11.0mmol/L（ $200\\mathrm{mg/dL}$ )，则提示胰腺广泛坏死，预后不良。（5）动脉血气分析对重症急性胰腺炎患者是一个重要监测指标。它可反映机体的酸碱平衡与电解质紊乱状态；更重要的是可以早期诊断呼吸功能不全。当 $\\mathbf{PaO}_{2}$ 下降到 $60\\mathrm{mmHg}$ 以下时，应考虑为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的可能。4.影像学检查（1）B超检查急性胰腺炎大多由于肠胀气而影响BUS的检查结果，对区分液性积聚和实质性坏死没有帮助。对于部分胆源性胰腺炎可发现胆囊增大积液，胆总管扩张或结石影，胰腺弥漫性肿大，轮廓线呈弧状膨出。水肿病变时，胰内为均匀的低回声分布；有出血坏死时，可出现粗大的强回声。",
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{
"text": "（2）CT和MRI检查由于不受肠胀气的干扰，对鉴别轻、重症胰腺炎有很大的价值，可提供胰腺的肿大程度，有无坏死、渗出及炎症波及范围。胰腺坏死区域为低密度区，增强扫描后无改变。对后期病例有无脓肿形成及胰腺假性囊肿也可做出诊断。【诊断与鉴别诊断】1.诊断要点（1）轻型急性胰腺炎临床表现为急性腹痛，血、尿淀粉酶明显增高，但无胰腺坏死和全身及局部并发症，只引起轻度代谢乱，临床经过呈自限性。（2）重症胰腺炎常伴有器官功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等并发症，或两者兼有。增强CT为诊断胰腺坏死最有效的方法，B 超及腹腔穿刺对诊断有一定的帮助。（3）暴发性急性胰腺炎发病后72小时内，虽经充分的液体复苏，仍迅速出现进行性器官功能障碍。（4）急性胰腺炎局部并发症的诊断要点$\\textcircled{1}$ 急性液体积聚：发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，为无囊壁包裹的液体积聚。通常依靠影像学检查发现，影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。$\\textcircled{2}$ 胰腺及胰周组织坏死：指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否，又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。CT检查可诊断。",
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"text": "$\\textcircled{3}$ 急性胰腺假性囊肿：指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。$\\textcircled{4}$ 胰腺脓肿：为发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病4周以后出现。2.鉴别诊断 （1）消化道溃疡穿孔有溃疡病史，起病较胰腺炎更突然，时间明确。腹痛初起即为持续性剧痛，腹肌紧张呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，腹部立位X线片可见膈下游离气体。（2）急性胆囊炎疼痛多在右上腹，呈绞痛样发作，向右肩背部放射，呕吐后腹痛稍有减 轻，伴寒战发热，右上腹压痛、肌紧张。B超显示胆囊急性炎症征象，或可发现结石。如血清淀 粉酶升高可能继发有胰腺炎。 （3）急性肠梗阻多有手术或腹膜炎病史，腹痛为痉挛性，时缓时急，逐渐加重，多位于脐周，伴有呕吐、不排便、不排气。与重症胰腺炎所致的肠麻痹的区别在于肠鸣音亢进，可闻及气过水声或金属音，腹部可见到肠型及蠕动波，腹部透视有肠内气液平面等。（4）急性肾绞痛在发病的一侧出现持续性胀痛，伴有阵发性绞痛，腰部重于腹部，并放射至腹股沟部与阴囊。如有血尿、尿频或尿急，则更有助于鉴别。",
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{
"text": "【治疗】1.非手术治疗原则是尽量减少胰液分泌，即胰腺休息疗法，防止感染，阻止向重症发展，这是急性胰腺炎的基础治疗。轻型经此治疗即可痊愈。重症经此治疗不能改善，反而恶化者，要考虑手术治疗。（1）禁食、胃肠减压主要目的是减少胰腺分泌，使胰腺得到休息。（2）抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用如质子泵抑制剂（奥美拉唑等）生长抑素（施他 宁等）可明显抑制胰液分泌。 （3）镇痛和解痉诊断明确者可给予止痛剂，同时给予解痉剂。但禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。（4）支持治疗每日输液应根据液体出人量及热量需要计算，按计划供给，保证水与电解质平衡。（5）防治感染胆道炎症是急性胰腺炎的重要病因之一，对胆道炎症的治疗有益于胰腺炎的治疗，而且胰腺炎常继发感染，故应用抗生素极为重要。一般主张联合用药，常选用下列抗生素：氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑、氯林可霉素、头孢唑啉、头孢呋、头孢哌酮等。（6）中药治疗在呕吐基本控制的情况下，经胃管注人具有清热通腑、活血止痛作用的汤药，注人后夹管1小时。常用的中药有柴胡、黄连、黄芩、厚朴、积实、木香、桃仁、生大黄（后下）等。2.手术治疗 （1）适应证①胰腺坏死并发感染，形成脓肿或出现脓毒症。②并发腹腔内大出血或出现假性囊肿破裂并发症。③明确外科原因引起的胰腺炎，如胆石症、输人祥综合征等，旨在去除病因。 $\\textcircled{4}$ 非手术治疗临床无效的病例。",
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{
"text": "（2）手术方式常用的手术方法有引流术、坏死组织清除术和规则性胰腺切除术。$\\textcircled{1}$ 三腔造瘘：重症胰腺炎多与胆道疾病有关，需做胆总管探查及减压引流，避免胆－胰逆流，从而减低胰管内压；胃造瘘可以避免长期留置胃管的不良反应，引流胃潴留液，以减轻腹胀；空肠造瘘可在适当的时期进行肠内营养支持，食物不经过十二指肠，对胰腺外分泌的刺激作用较小。$\\textcircled{2}$ 胰周引流术：单纯引流只能排出一些有毒的酶性液体，不可能清除大量的坏死组织，因此已不常用，只适用于病变局限在胰周的脂肪坏死、胰腺包膜坏死、包膜下胰腺坏死及晚期形成胰腺囊肿者，手术要点是完全切开胰腺被膜，松动胰腺和十二指肠，在周围放置多根大口径引流管以确保引流效果。胰腺脓肿形成者也应及时行手术引流。$\\textcircled{3}$ 坏死组织清除术：对胰腺坏死组织及胰周坏死组织逐一予以清除，加局部灌洗引流。适用于散在表浅的完全坏死和晚期胰腺坏疽。$\\textcircled{4}$ 规则性胰腺切除术：包括左半胰切除术、胰腺次全切除术和全胰切除术，适用于严重的胰腺坏死，术后须注意监测血糖，必要时给予胰岛素维持正常的糖代谢。",
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"text": "第六节 肠梗阻肠梗阻（intestinalobstruction）是指肠内容物不能正常顺利通过肠道，是外科常见急腹症之一。【解剖生理】1.小肠解剖小肠包括十二指肠、空肠和回肠，成人小肠平均长度为 $3\\sim5\\mathrm{m}$ ，但个体差异很大。空肠与回肠之间无明显的解剖标志，长度之比约为 $2:3$ 。空肠和回肠完全位于腹膜腔内，仅通过小肠系膜附着于腹后壁，具有活动性大的特点，是小肠容易发生扭转的解剖学基础。小肠肠壁分为四层，由外向内依次为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。小肠的血液供应来自肠系膜上动脉，静脉血经肠系膜上静脉回流人门静脉。小肠神经起源于腹腔神经丛，交感神经兴奋使肠蠕动减弱，血管收缩；迷走神经兴奋使肠蠕动增强和肠腺分泌增加，对血管收缩并无明显影响。2.小肠生理小肠的主要生理功能为食物的消化与吸收。小肠黏膜的腺体分泌含有多种酶的碱性肠液，与胰液、胆汁一起将食糜分解为葡萄糖、氨基酸、脂肪酸等而被吸收，消化液中的水和大量电解质也在小肠内吸收人血循环中。成年男性每天分泌的各种消化液约 $8000\\mathrm{mL}$ ，摄人约$2000\\mathrm{mL}$ 水分，但最终只有约 ${500}\\mathrm{mL}$ 液体进人结肠。因此梗阻或肠瘘发生时，可引起严重营养障碍和水电解质紊乱。",
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"text": "3.结肠解剖结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，成人结肠的平均长度为$150\\mathrm{cm}$ 。在末端回肠与盲肠之间有一环形肌所组成的回盲瓣，它能阻止小肠内容物过快地进人大肠，从而得到充分消化和吸收，又能限制结肠内容物的逆流。横结肠与升结肠的交界处邻近肝脏称为肝曲，与降结肠的交界处称为脾曲。结肠的外层纵肌排列为三个纵行的“结肠带”，其之间有“结肠袋”，附近有脂肪垂。肠系膜上动脉供应右半结肠的血液，肠系膜下动脉供应左半结肠的血液，结肠静脉血液分别通过肠系膜上静脉汇人门静脉和肠系膜下静脉汇人脾静脉。4.结肠生理结肠的功能是吸收水分和储存粪便。结肠黏膜所分泌的黏液可使黏膜滑润，不致因粪便通过而受损伤。【病因和分类】1.按发病的基本原因分类（1）机械性肠梗阻最为常见，是由于机械因素而使肠腔狭窄、阻塞引起肠内容物通过障碍。其原因有： $\\textcircled{1}$ 肠腔堵塞：如蛔虫团、粪块、异物、结石等。 $\\textcircled{2}$ 肠壁病变：如肿瘤、炎症性狭窄、肠道先天畸形等。 $\\textcircled{3}$ 肠管受压：如粘连带压迫、嵌顿疝、肠道外肿瘤压迫等。",
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