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"text": "三、血胸胸膜腔积血者称为血胸，由胸部损伤后引起者称为损伤性血胸，与气胸同时存在者称为血气胸。【病因病理】胸部任何组织结构损伤出血均可导致血胸，血胸来自以下几种途径： $\\textcircled{1}$ 肺组织破裂出血。因肺动脉压力低，出血量小，多可自行停止。 $\\textcircled{2}$ 胸壁血管（肋间血管或胸廓内血管）破裂出血。因出血来自体循环，压力高，所以出血量多，且不易自止，常需手术止血。 $\\textcircled{3}$ 心脏、大血管破裂出血。多为急性大出血，出现失血性休克，若不能及时抢救，常可致死（图10-7）。胸膜腔内出血除可导致血容量减少外，还因胸膜腔内大量积血压迫肺脏，并将纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，因而严重地影响呼吸和循环功能。由于肺、心、膈肌的不断活动，对胸膜腔内积血有去纤维蛋白作用，血液多不凝固。当大量纤维蛋白沉积于胸膜表面，或短期内大量失血，以致去纤维蛋白作用不全，积血可在胸膜腔内凝固，形成凝固性血胸。血块机化及纤维组织增生形成纤维板，可束缚肺脏并使胸廓收缩塌陷，形成机化性血胸，限制呼吸运动，损害呼吸功能。如胸膜腔积血不及时排出，细菌经伤口从肺破裂口人侵，还易并发感染而引起感染性血胸，最终导致脓血胸。持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸。受伤一段时间后，因活动使肋骨断端刺破肋间血管，或血管破裂处血凝块脱落，从而出现胸膜腔内积血，称为迟发型血胸。",
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"text": "【临床表现与诊断】小量出血的血胸，其胸内积血少于 $500\\mathrm{mL}$ 者可无明显症状；胸部X线检查可见肋膈角消失。中等量出血的血胸，其胸内积血为 $500\\sim1000\\mathrm{mL}$ 。大量血胸的胸腔内积血达 $1000\\mathrm{mL}$ 以上，可出现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等休克征象和胸腔积液的体征。胸部X线检查可见伤侧胸膜腔内有大片积液阴影，纵隔向健侧移位。胸膜腔穿刺抽出血液即可确诊。下列征象可诊断进行性血胸： $\\textcircled{1}$ 临床休克症状逐渐加重，经输血输液等积极治疗后血压不回升或升高后又迅速下降； $\\textcircled{2}$ 胸腔穿刺抽出的血液迅速凝固，或抽出大量积血后胸腔内积血又迅速增加； $\\textcircled{3}$ 胸腔引流血量每小时 $>200\\mathrm{mL}$ ，持续3小时。流出的血液色鲜红，其血红蛋白及红细胞计数与周围血相似，且迅速凝固； $\\textcircled{4}$ 血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容连续测定呈进行性下降。下列征象可诊断感染性血胸： $\\textcircled{1}$ 有畏寒、高热等感染的全身表现； $\\textcircled{2}$ 抽出胸腔积血1mL，加人5mL蒸馏水，无感染者呈淡红色透明状，出现混浊或絮状物提示感染； $\\textcircled{3}$ 胸腔积血无感染时红细胞计数/白细胞计数比例应与周围血相似，即 $500:1$ ，感染时白细胞计数明显增加，比例达到 $100:1$ ； $\\textcircled{4}$ 积血涂片或培养发现致病菌。",
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"text": "【治疗】1.非进行性血胸治疗原则是补充血容量和解除血胸对肺和纵隔的压迫。小量血胸可自然吸收，无须穿刺抽吸。中等量以上积血者多主张早期施行肋间插管胸膜腔闭式引流术，因其有利于早期排除积血、促使肺膨胀和控制感染，以改善呼吸功能。2.进行性血胸在输血、补液、纠正低血容量休克的同时应及时剖胸探查，进行手术止血。 3.凝固性血胸在出血停止、伤员情况稳定后，剖胸清除血块，手术时间一般在伤后2周左右。机化性血胸宜在伤后 $3\\sim5$ 周内行纤维膜剥除术。术后留置闭式引流，使肺复张。4.感染性血胸其处理原则是充分引流、抗感染和加强营养支持疗法。如果临床疗效不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，行纤维膜剥除术。近年来随着电视胸腔镜的发展，胸腔镜技术已在临床中用于血胸的诊断和治疗。将胸腔镜置人胸膜腔，采用吸引、灌洗、滴注溶解剂等方法，清除胸膜腔内的血液和血凝块。与传统开胸手术相比具有创伤小、并发症少、疗效确切、术后患者恢复快等优点。第五节 腹部损伤腹部损伤包括机械性损伤（创伤）、化学性损伤和放射性损伤。创伤是腹部损伤的主体，无论在平时或战时均较常见。其发病率在平时占各种创伤的 $0.5\\%\\sim2.0\\%$ ，在战时则为 $2\\%\\sim8.1\\%$ O",
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{
"text": "腹部损伤常合并腹部内脏损伤，如未能及时正确救治，会有相当高的死亡率和致残率。随着我国交通事业快速发展，交通事故的致伤率明显增加，腹部损伤的发生率也上升明显。【分类】腹部损伤按腹壁有无伤口分为开放性损伤和闭合性损伤两类。开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，多伴有内脏损伤，无腹膜破损者为非穿透伤，偶伴内脏损伤；其中投射物有人口、出口者为贯穿伤，有人口无出口者为非贯通伤。闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。此外，各种穿刺、内镜检查、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施可以导致一些医源性损伤。【临床表现】单纯腹部闭合伤主要表现为受伤部位的疼痛、压痛、肿胀，其程度往往随时间推移而逐渐减轻。伴有内脏损伤的腹部损伤因受伤器官不同，分为空腔脏器伤和实质性脏器伤。腹部空腔脏器破裂的主要表现是弥漫性腹膜炎，出现明显的腹膜刺激征和胃肠道反应，表现为腹痛迅速扩展至全腹，多有恶心、呕吐、全腹部压痛、反跳痛、肌紧张，并随腹腔感染的加重而有全身感染的表现，伤者可有气腹征、呕血、便血，继而肠麻痹后出现腹胀。在早期可因腹腔大量渗出而有低血容量性休克；后期随腹腔感染加重，出现感染性休克。胰腺虽为实质性脏器，但其断裂后具有强大消化能力的胰液漏人腹腔，其主要表现与空腔脏器伤相似。",
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{
"text": "腹部实质性脏器损伤的主要表现是内出血，表现为面色苍白、脉细速、血压下降或出现休克。也可有腹膜刺激征，但并不剧烈，一般只有轻、中度的压痛及反跳痛，可伴有恶心、呕吐等症状。腹腔内出血量多者可出现腹胀和移动性浊音，红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容均进行性下降。肠系膜血管或其他血管损伤的主要表现为出血性休克，与实质性脏器伤相似。【诊断】腹部损伤诊断的重点是确定患者有无合并内脏损伤，闭合性损伤比开放性损伤的诊断难度更大。对于任何开放性腹部伤口均应在清创时彻底探查，必要时扩大伤口以探清整个伤道，如证实伤道穿透腹腔，则应部腹探查腹腔。有些伤口虽经探查并未进人腹腔，但不应完全排除腹腔脏器伤的可能（腹部非穿透性伤仍有 $5\\%\\sim10\\%$ 合并有内脏损伤）。对于受伤程度较重的闭合性腹部损伤，症状、体征表现明显并有以下表现者，均为剖腹探查的指征： $\\textcircled{1}$ 早期即有休克征象，并逐渐加重； $\\textcircled{2}$ 有持续、剧烈的腹痛，腹痛范围持续扩大并伴恶心、呕吐； $\\textcircled{3}$ 有明显腹膜刺激征； $\\textcircled{4}$ 证实有气腹征； $\\textcircled{5}$ 腹部出现移动性浊音； $\\textcircled{6}$ 有便血、呕血、血尿； $\\textcircled{7}$ 直肠指检发现其前壁有压痛、波动感或指套染血。",
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{
"text": "在对腹部受伤部位做重点体查的同时，不应忽视全身各系统的检查，因为腹部同时存在多个器官损伤或合并其他部位器官损伤（多发性创伤）的概率相当高。对于症状体征表现不明显、诊断不明确的伤员更应进行全面检查和系统观察，以获得明确诊断。一般按以下程序进行：首先判断有无内脏损伤，其次判断为何种脏器损伤，并确定有无剖腹探查指征，最后明确是否为多发性损伤。1.有无内脏损伤 （1）详细了解外伤史通过对暴力程度、性质、速度、方向、作用部位和伤后病情发展的了解，有助于判断是否有腹部及其他部位的内脏损伤。（2）全身系统检查和腹部的重点检查对生命体征进行系统观察，以腹部直接受暴力作用的部位及该部位相应的脏器作为检查重点，特别注意有无腹膜刺激征、肝浊音界缩小或消失、腹部移动性浊音阳性、肠鸣音减弱或消失，并通过直肠指检了解直肠前后方有无压痛、肿胀、波动等。有时需反复检查才能发现重要阳性体征，有助于及时做出诊断。（3）进行必要的化验检查和辅助检查$\\textcircled{1}$ 化验检查：实质性脏器破裂出血时有红细胞、血红蛋白、血细胞比容的数值下降。空腔脏器损伤随腹膜炎的进展，白细胞计数进行性升高。胰、十二指肠损伤时血、尿淀粉酶升高有重要诊断价值。",
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"text": "$\\textcircled{2}$ X线胸、腹透视或摄片：可以观察到空腔脏器破裂的气腹征、腹腔积液，包括腹膜后脏器穿孔的腰大肌区域的积气征。肝脾破裂时可见该侧膈肌升高及血肿、血凝块引起的肝脾大小和外形改变，同时还可以观察胸腔、肋骨、骨盆的情况，以及是否存在多器官、多部位损伤的表现。$\\textcircled{3}$ B超：可探知实质性脏器的大小、外形、位置及血肿的大小和变化，包括腹腔内有无积液等。B超为非侵人性检查方法，可在床边进行。X线、B超检查能为诊断提供有价值的客观资料，在保证患者安全的情况下，应争取尽早进行检查。必要时可做CT及MRI 等检查明确诊断。$\\textcircled{4}$ 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术：多用于经以上检查仍然诊断不明者，特别是醉酒、昏迷、休克的伤员。诊断性腹腔穿刺术是提高诊断率的有效方法，穿刺点可选择在最可能发生脏器损伤的部位，一般选在右下腹部麦氏点处，也可在左下腹相应的部位，或左右腰腹部，令伤员侧卧于拟穿刺侧约5分钟，皮肤消毒及局麻后，可用8号长针头直接刺人腹腔，亦可用带塑料导管的套管针在穿过腹膜后将塑料管继续向腹腔内推进，抽取腹腔内容物，肉眼观察是否有不凝的血液、胃肠液、胆汁、尿液、浑浊腹水等，如肉眼不能判别，尚需进行化验检查，确定有无红细胞、白细胞、脓细胞、胃肠液、胆汁、胰液（测定胰淀粉酶）。任何一项阳性均有助于判断有无腹部内脏伤及可能损伤的器官。但腹腔穿刺检查如为阴性并不能完全排除内脏器官损伤的可能性。为提高检测的阳性率，用上述方法置人塑料导管，由该导管注人无菌生理盐水 $500\\sim1000\\mathrm{mL}$ ，检查其回流液有无红细胞、白细胞、胃肠液、胆汁、胰液等，此种操作称为腹腔灌洗术，因操作复杂，临床上较少使用。",
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{
"text": "（4）剖腹探查术是外科重要的诊断手段之一，但不可无指征地滥用。手术应在适当准备后，在良好的麻醉下进行。探查应全面、有序，按常规腹腔探查原则进行全面探查，以避免漏诊和意外发生。2.何种脏器损伤实质脏器伤和空腔脏器伤的临床表现各有特点，应据此进行鉴别。判断是何种器官的损伤，可依据各个器官的解部生理特点及损伤后所出现的临床特征进行综合分析、判断，有时需在手术探查时方能确定。以下几点可作为术前分析、判断的参考：（1）消化液的化学性刺激是自上而下递减，而细菌的密度则是自上而下递增。故胃、十二指肠破裂后立即出现剧烈腹痛和明显的腹膜刺激征；结肠破裂之早期，腹痛和腹膜刺激征则相对较轻，但腹腔感染与全身中毒症状则日益严重。（2）腹痛与腹膜刺激征最严重的部位常是受伤脏器的所在。（3）有膈面刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器伤，以肝、脾破裂为多见。（4）暴力直接作用的部位与受伤脏器的部位常是一致的，该处常有伤痕。（5）有低位肋骨骨折者常有肝、脾破裂的可能。（6）有排尿困难、血尿、会阴部牵涉痛者，提示有泌尿系脏器损伤的可能。3.是否为多发性损伤在诊断时还应注意损伤的多发性问题，不能漏诊，以免延误治疗引起严重后果。手术中常规系统探查是不可省略的步骤。多发性损伤有以下几种可能：",
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{
"text": "（1）腹内某一脏器多处损伤，如刺刀刺人腹腔（或一粒子弹穿人）可能同时发生小肠的多个穿孔。（2）腹内有2个及2个以上的脏器同时损伤，如车祸可同时引起脾破裂、结肠穿孔。（3）同时合并腹腔以外的脏器伤，如合并颅脑、胸腔等处的损伤，这些损伤有时对生命的威胁更大，需要优先处理。【治疗】单纯腹壁的软组织开放伤或闭合伤与一般软组织伤的处理原则一致，不再赘述。腹部开放性伤应在适当的术前准备和麻醉下及时手术探查，一方面处理伤口，另一方面探查整个伤道。如证实为腹腔穿透性伤，应立即扩大伤口探查腹腔，判定有无内脏伤并给予适当的处理；如原伤口不便扩大，或不便于探查和操作，可关闭原伤口，另做腹部切口进行探查。腹部闭合性伤一经确定合并内脏损伤或者高度怀疑内脏损伤时，应及时行手术探查。应做好充分术前准备，既不能延误手术，又要避免无所准备地仓促上阵。如腹腔外还有其他合并伤，应首先处理对生命威胁最大的损伤，如室息、呼吸窘迫、气胸、心包填塞、大出血等。就腹腔内脏器伤而言，实质性脏器伤的处理应比空腔脏器伤的处理更为紧迫，防治休克是治疗中的关键。原则上应在积极抗休克治疗、病情稳定的情况下进行手术，若经积极抗休克治疗后仍不能纠正休克，或病情继续加重，则提示腹腔内有活动性大出血，应该当机立断，在抗休克的同时进行紧急手术，以抢救患者生命。",
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{
"text": "剖腹探查术应在适当的麻醉下进行。根据可能受伤脏器的位置，选择最易接近受伤脏器的切口进腹。剖腹探查术多采用右侧经腹直肌切口，切开腹膜后根据溢出的气体、血液、渗液的性状判别是何种脏器伤。原则上优先处理实质性脏器伤以控制出血，根据外伤史、临床表现、术前诊断及术中初步探查所示，判定可能受伤的脏器，判断出血的来源而予以相应处理。肝、脾出血可用手捏住肝门或脾蒂暂时止血，吸净腹腔积血后，在直视下判断伤情，确定止血方法，如结扎出血血管、填塞止血、缝合压迫止血或切除出血脏器等。空腔脏器的破裂原则上以修补为主，毁损性损伤方可考虑切除并重建连续性。如开腹后未能找到明确的损伤脏器，或明显威胁生命的创伤已经处理完毕，应全面、有次序地探查腹腔，一般先探查肝、脾，接着是小网膜肝动脉的分支、肠系膜血管，然后从胃开始逐段探查十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠及它们的系膜，最后探查盆腔器。如有必要还可切开胃结肠韧带显露小网膜囊，探查胃后壁、胰腺和后腹腔。有血肿处常是受伤较重、有问题的部位，应打开检查处理，但打开血肿也有可能引发难以控制的广泛渗血，故一般对于盆腔血肿偏向于较保守的处理。在探查时发现的损伤，除非是立即有生命威胁，可以先不做紧急处理，仅用缝线或钳子做标记，待全面探查完毕，对结果做出分析、评估后，再逐一按其轻重缓急进行处理。关腹前应反复冲洗腹腔，吸尽残留液体，检查无活动出血点及异物存留后，在受伤脏器旁或盆腔内安置引流管引流。【各脏器伤的特点与处理】",
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{
"text": "1.脾破裂脾破裂可发生于左下胸部或左上腹部的闭合性或开放性创伤。原有病理性脾大者（如患疤疾脾肿大）即使受到轻度创伤（如拳击）也可使之破裂。脾破裂有三种类型，即真性脾破裂（脾实质与脾包膜同时破裂）、中央型脾破裂和包膜下脾破裂（脾包膜完整，脾实质的深部或浅部破裂）。真性脾破裂立即有内出血及腹膜刺激征，表现明显，一般较易诊断。后二者因出血受包膜限制，临床表现不明显。伤后 $1\\sim2$ 周内，如血肿继续增大，脾可自发地或在轻微外力下突然破裂，称为“延迟性脾破裂”。疑有中央型或包膜下脾破裂的可能，B超检查多能确诊，此类伤员应予住院观察，严格卧床休息，给予止血剂，加强监测，定期B 超观测脾的变化，做好随时手术的准备。若发生破裂出血，应立即手术治疗。真性脾破裂时常并发休克，应在加快输血、输液、抗休克的同时施行手术治疗，拖延手术时间可使出血更多，休克加重。进人腹腔后首先用手捏住脾蒂，控制出血，在吸除积血的同时，迅速判断伤情并决定手术方式。由于脾组织脆弱，不易缝补止血，一般多采用脾切除术治疗，尤其是裂口广泛、深大者。近年来有研究证实脾脏参与一系列免疫功能，施行脾切除的儿童（尤其是小于4岁的小儿）有可能发生难以控制的暴发性感染，因而提倡在彻底止血的前提下尽量保留脾脏，方法有： $\\textcircled{1}$ 单纯缝合（可用网膜或人工材料衬垫，以防打结撕裂脾实质）； $\\textcircled{2}$ 用可吸收网兜（如聚乙醇酸网）聚拢裂口，实施部分脾切除（适用于脾下级或上级损伤）等。但严重的脾破裂仍应行脾切除术，脾切除后亦可将切下的脾脏切成薄片植于大网膜，且移植量至少应为原脾脏大小的 $1/4\\sim1/3$ 才能保留足够的免疫功能。",
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[
{
"text": "2.肝破裂肝破裂发生于右下胸部或右上腹的闭合性或开放性伤。其病理类型和临床表现与脾破裂相似，但肝破裂后可有胆汁进人腹腔，故其腹痛及腹膜刺激征更明显。此外，肝中央型破裂较少发生延迟性破裂出血，更易转为继发性肝脓肿。肝破裂的临床表现和损伤的严重性与有无合并胆管伤及血管伤有关。浅表的肝破裂出血可自行停止，出血量和速度亦小于脾破裂。同时深大的真性肝破裂出血较多，如伴有较大的肝血管破裂，可发生致命性大出血。肝破裂的出血有时会进人肠腔而出现呕血或黑便。B超及CT检查对肝破裂的诊断有较大帮助。肝破裂的治疗原则：彻底清创，确切止血，防止胆汁溢漏和建立通畅的引流。小而浅的肝裂伤出血已停止的，不需缝合，在附近放置引流即可，如术前能明确诊断者可免于手术。较深的肝裂伤创缘整齐者可在距创缘1.5cm处做与之平行的褥式缝合止血，尽量避免裂口留有死腔。治疗较深大或广泛的肝破裂应在有效的抗休克措施下进行，进入腹腔后迅速阻断肝门，吸除积血并探明伤情，决定手术治疗方法。一般多采用局部止血方法，应先改换切口，使之能直视肝裂伤处，去除失活组织（染有胆汁者），在创面找到断裂的血管、胆管并一一电凝或结扎，裂伤处不一定缝合，可填入附近带蒂的大网膜，放置引流。如肝组织裂伤广泛、严重，可做不规则性或规则性肝切除术。",
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{
"text": "如肝组织广泛裂伤而止血不满意，又无条件进行大手术，紧急情况下可暂以纱布条填塞止血，即于裂伤创口内填人大网膜、明胶海绵，再用长纱条填人压迫止血，其周围放置 $2\\sim3$ 根引流管引流，再转送至有条件的医院处理，或于 $7\\sim15$ 日后逐日抽除长纱条，此法有引起继发性感染或继发性出血的危险，但在特定条件下作为一种紧急的临时措施，可以挽救一些濒危的患者。3.小肠破裂小肠占腹腔的大部分，故受伤的机会明显高于其他器官，在战伤中占第一位，在平时的钝性损伤中与脾破裂的发生概率相近。伤后一般于早期即有明显的腹膜炎表现，诊断不难。但有时早期肠壁只有挫伤，稍后才发生穿孔，或穿孔较小，或穿孔处暂时被肠管或大网膜堵塞，漏至腹腔的肠内容物少，以致症状较轻，临床表现不典型，腹腔穿刺结果为阴性，X线检查无气腹征，因而诊断困难。但只要仔细检查，严密地监测，一般可以避免漏诊的。治疗方法以手术修补为主，采用间断的横向缝合方法修补裂口，以免术后肠腔狭窄。以下情况者应采用部分小肠切除，同时做肠吻合术恢复肠道的连续性：（1）肠壁缺损大或一小段肠祥有多处破口，修补缝合后可能发生肠腔狭窄。 \n（2）肠系膜血管损伤，一段肠祥血运障碍，或已无活力。 \n（3）肠管已大部分或完全断裂。",
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[
{
"text": "4.结肠破裂结肠损伤发病率较小肠损伤为低。结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易被漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。由于结肠壁薄、血液供应差、含菌量大，故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂。除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的患者可以考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）外，大部分患者应先采用肠造口术或肠外置术处理，3个月后患者情况好转时，再行关闭楼口。对比较严重的损伤一期修复后，可加做近端结肠转流性造口，确保肠内容物不再进人远端。一期修复手术的主要禁忌证为： $\\textcircled{1}$ 腹腔严重感染； $\\textcircled{2}$ 全身严重多发性损伤或腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结束手术； $\\textcircled{3}$ 伴有其他严重疾病如肝硬化、糖尿病等。5.胰腺损伤胰腺位置深，较少发生损伤，然而在遭受上腹部强大暴力并被挤压于脊柱处时可以断裂，并且伤后死亡率可达 $20\\%$ ，后果严重。胰腺受伤后出血量一般不大，但其漏出之胰液侵蚀性强，可以引起严重的腹膜刺激征。故胰腺虽是实质性器官，但伤后表现与空腔脏器损伤相似。",
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[
{
"text": "胰腺损伤后，起初胰液可积蓄于小网膜囊内，仅表现为上腹部明显的压痛和肌紧张，并可刺激隔肌而出现肩颈部疼痛。若胰液由小网膜损伤处或小网膜囊孔溢出，可以很快出现弥漫性腹膜炎，此种腹膜炎之临床表现并无特异之处，但腹腔穿刺液中胰淀粉酶显著升高有重要诊断价值。如胰腺挫伤、裂伤明显，且术前已考虑有胰腺损伤之可能，多能在手术探查时获得明确诊断。如胰腺损伤不重，即使手术探查也可能漏诊。故凡上腹部较重之损伤均应考虑有胰腺损伤的可能，应打开胃结肠韧带探查小网膜囊，如发现胰腺附近有血肿，应切开血肿探查。胰腺损伤的治疗原则为：（1）胰体部分断裂而主胰管未断，可用细丝线做褥式缝合修补裂伤处。（2）胰尾部大部或完全断裂，可结扎头侧主胰管并缝合断面，切除胰尾（多合并脾脏一起切除)。（3）胰头或体部断裂，可结扎头侧主胰管并缝合断面，其尾侧胰腺可与空肠做Roux-Y式吻合。无论何种手术方式，术毕均应安置引流，并保证引流通畅，一般放置 $7\\sim10$ 天，可根据实际需要延长引流时间。胰漏明显者一方面要加强引流，另一方面更要设法减少胰液分泌。第六节 泌尿系损伤泌尿系损伤在泌尿外科临床中比较常见，最多见的是男性尿道损伤，其次是肾和膀胱损伤，输尿管损伤较少见。泌尿系损伤通常是胸、腹、腰部和骨盆严重损伤的并发症，此外也常见于医源性损伤，包括手术、内镜检查、各种器械检查等所致的损伤。",
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}
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[
{
"text": "泌尿系损伤主要表现为出血和尿外渗，还可引起休克、继发感染、尿漏和尿道狭窄等。病情严重者若不及时合理治疗，会造成严重后果，甚至危及生命。肾损伤 肾脏深藏于肾窝内，上有膈肌，前有腹壁及腹腔脏器，后有腰大肌、腰方肌，外有第$10\\sim12$ 肋骨等保护，加之有一定活动度，可以缓冲外来暴力的作用，因而轻度外力作用时不易受损伤，但在较大暴力作用下可造成肾的损伤。肾血循环丰富，挫伤或轻度裂伤时容易愈合。【病因】肾损伤可分开放性和闭合性损伤两大类。开放性损伤多为子弹、弹片、刺刀、匕首致伤，可以同时合并胸、腹腔脏器及脊椎损伤。闭合性损伤常因钝性暴力所引起，其中直接暴力损伤占$60\\%$ 左右，间接性损伤多见于高空坠落时足跟或臀部着地发生的减速伤，肾脏由于惯性作用继续下降，导致肾实质损伤或肾蒂撕裂伤；自发性肾破裂是由于肾脏本身病变，如积水、肿瘤等，致使肾体积增加、肾实质变薄，轻微外伤或体力劳动时即可发生破裂。【病理】肾损伤以闭合性损伤最为常见，根据损伤的严重程度可分为以下4种（图10-8）：1.肾挫伤大多数患者属于此类损伤。表现为肾实质毛细血管破裂、微小裂口、小血肿，肾包膜未破，可有包膜下小血肿。约半数患者可出现镜下血尿，持续 $2\\sim5$ 天消失。可以自愈。",
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}
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{
"text": "2.肾挫裂伤表现为肾部分裂伤。如伴肾包膜破裂，可引起肾周围血肿。如有肾盂肾盏黏膜破裂，可见明显的血尿，此类损伤通常不引起严重的尿外渗，保守治疗大多数可自行愈合。3.肾全层裂伤肾实质严重损伤，外及肾包膜，内达肾孟肾盏黏膜，常伴肾周围血肿和尿外渗，血肿破人集合系统，可引起严重血尿。严重时肾脏一极可完全撕脱或呈粉碎状，后者有粉碎肾之称。此类肾损伤症状明显，后果严重，均须手术治疗。4.肾蒂伤此类损伤因肾蒂血管撕裂而引起大出血、休克。常因就诊或处理不及时而死亡。a.肾挫伤b.肾部分裂伤c.肾全层裂伤d.肾蒂损伤肾损伤晚期病理改变包括长期尿外渗形成尿囊肿；血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压等。【临床表现】肾损伤的临床表现与损伤的程度密切相关，有时可被其他器官损伤表现所掩盖。肾损伤的主要表现有：1.休克多见于粉碎肾或肾蒂伤的患者。伤后即刻出现休克可能为剧烈疼痛所致；短期内很 快出现时常提示严重的内出血。 2.血尿绝大多数肾损伤患者均可出现血尿，轻者为镜下血尿，重者出现肉眼血尿，可伴有条状血块和肾绞痛。尿内出血量的多少不能断定损伤的范围和程度，严重损伤而大量出血时常因血块或肾组织碎片阻塞输尿管，血尿可不明显。",
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[
{
"text": "3.疼痛多数患者有伤侧腰部或上腹部疼痛。体检可有腰部压痛和叩击痛，严重时腰肌紧张和强直。合并腹腔脏器损伤时，可出现腹膜刺激征。4.腰部肿块由血液和尿液外渗逐渐包裹而形成。当血肿和尿外渗继发感染时可伴有全身中毒症状，表现为发热和白细胞计数及中性粒细胞比例升高。【诊断】根据病史、症状、体检和尿液检查可做出初步诊断。若要进一步了解损伤范围和程度，必须选择相关的特殊检查，如B型超声检查可了解有无包膜下和肾周围血肿包括尿外渗情况；CT检查可清晰显示肾实质裂伤、尿外渗及血肿范围等；排泄性尿路造影可显示肾功能、上尿路形态及有无造影剂外渗；肾动脉造影可了解肾动脉和肾实质损伤情况，同时发现有无肾动脉血栓形成。【治疗】治疗方法的选择要根据患者伤后的一般情况、受伤范围和程度，以及有无其他器官的严重损伤而确定。1.急救治疗对大出血休克的患者应采取抗休克、复苏等急救措施，严密观察生命体征变化，同时明确有无合并伤，并积极做好手术探查准备。2.保守治疗绝对卧床休息 $2\\sim4$ 周，症状完全消失后 $2\\sim3$ 个月方可参加体育活动。应用镇静、止痛止血药及抗感染治疗；加强支持疗法，保持足够尿量，动态检测血红蛋白和血细胞比容，定时监测生命指征及局部体征的变化。",
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}
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[
{
"text": "3.手术治疗一旦确定为严重肾裂伤、粉碎肾或肾蒂伤应立即手术探查，下列情况应施行手术探查： $\\textcircled{1}$ 经积极抗休克治疗后症状不见改善，仍提示有内出血。 $\\textcircled{2}$ 血尿加重，血红蛋白和血细胞比容继续下降。 $\\textcircled{3}$ 腰腹部肿块明显增大并疑有腹腔脏器损伤。手术时可根据肾损伤的程度和范围，选择肾周围引流、肾修补或肾部分切除、肾切除、肾血管修复及肾动脉栓塞等术式。二、膀胱损伤膀胱是位于腹膜外盆腔内的空腔脏器。成人膀胱排空时位于骨盆内，不易受损伤；但当充盈$300\\mathrm{mL}$ 以上尿液时，膀胱底部高于耻骨联合之上，易遭受损伤。【病因】根据损伤的病因不同，膀胱损伤可分为闭合性损伤、开放性损伤和医源性损伤三类。其中以闭合性损伤最常见，多为钝性暴力的直接或间接作用，使膀胱内压骤然升高或强烈振动而破裂，如撞击、踢伤、坠落或交通事故等。开放性损伤多见于战时，以弹片伤和刺伤多见，常合并其他脏器损伤，如直肠、阴道损伤等。医源性损伤多见于膀胱尿道检查和治疗时的损伤，以及盆腔手术、腹股沟症修补手术及阴道手术的并发症。【病理】根据损伤程度和部位，可以分为膀胱挫伤和破裂两类。",
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[
{
"text": "膀胱挫伤的范围仅限于黏膜或肌层，膀胱壁未破裂，可有血尿，但无尿外渗。膀胱破裂（图10-9）多在膀胱的顶部及后壁，裂口和腹腔相通，尿液进人腹腔，引起严重的尿源性腹膜炎。骨盆骨折导致的膀胱破裂常伤及膀胱前侧壁或底部，尿外渗均在腹膜外膀胱周围组织中。【临床表现】轻微的膀胱挫伤仅有下腹部疼痛和少量终末血尿，短期可愈合。膀胱破裂可因损伤的程度不同而产生休克、腹痛、排尿困难和血尿等。1.腹膜外破裂2.腹膜内破裂 1.休克多为创伤和出血所致。如大量尿液进人腹腔，刺激腹膜引起剧烈腹痛导致休克，如合并其他脏器大量出血，可发生失血性休克。2.腹痛多表现为下腹和耻骨后疼痛，有骨盆骨折时症状会更加明显，并可放射至会阴、直肠及下肢。尿液进人腹腔则出现急性腹膜炎症状，并有移动性浊音。3.排尿困难和血尿尿液外渗至膀胱周围或腹腔，患者可有尿急和排尿感，但仅排出少量血尿或无尿液排出。开放性损伤可有体表伤口漏尿，如与直肠、阴道相通，可有肛门、阴道漏尿等。【诊断】结合外伤病史和典型的临床表现常能确定膀胱损伤的诊断。如临床表现不典型而难以确诊时，可行导尿试验，即经尿道插人导尿管，仅少量血性尿液或无尿流出，再经导尿管注入灭菌生理盐水 $200\\mathrm{mL}$ ，片刻后吸出，若吸出量减少，有助于诊断。",
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[
{
"text": "X线检查可为膀胱损伤的诊断提供客观依据。腹部平片可以发现骨盆和其他部位骨折征象；经导尿管注人 $15\\%$ 泛影葡胺 $300\\mathrm{mL}$ 后摄片，可发现膀胱外有造影剂残留；如经导尿管注人气体后摄片发现膈下游离气体，则表明为膀胱腹腔内破裂。【治疗】膀胱挫伤一般不需要特殊的处理，只要卧床休息、多饮水，让其自行排尿或尿道置管引流即可，必要时予以止血、抗感染等治疗，血尿和膀胱刺激症状可在短期内消失。膀胱破裂出现休克时应行抗休克治疗，并尽早使用广谱抗生素预防感染。局部处理包括显露并切开膀胱，清除外渗尿液，修补膀胱裂口，并做耻骨上膀胱造瘘。如腹膜内破裂，应行剖腹检查，同时处理其他内脏损伤，吸尽腹腔积液，缝合膀胱裂口，并予保留尿管引流。三、尿道损伤尿道损伤多见于男性。按损伤类型分为开放性损伤和闭合性损伤，前者多见于战时，均为锐器所致，常伴阴茎、阴囊、会阴部贯通伤；后者多见于平时，常为挫伤、撕裂伤，或尿道腔内器械伤。按损伤部位分为前尿道损伤和后尿道损伤，前者是指球部和阴茎部尿道损伤；后者是指前列腺部和膜部尿道损伤。临床上以球部和膜部尿道损伤多见。如果处理不当，极易发生尿道狭窄、梗阻、尿漏、假道形成或性功能障碍等。因此，早期诊断和正确处理十分重要。",
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[
{
"text": "【病因】尿道外损伤以会阴部骑跨伤最为常见，此时尿道被挤压在耻骨联合下方，球部尿道断裂；当发生骨盆骨折时易使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至前列腺尖部撕裂。开放性损伤大多在尿道球部、膜部，常合并阴茎、阴囊或直肠损伤。尿道内损伤多为应用尿道器械进行检查、治疗时技术不熟练或操作粗暴所致，也可以因较大或表面粗糙的结石经尿道排出时引起。【病理】尿道内损伤轻者仅为黏膜及其下层组织有撕裂或挫伤；严重者器械尖端可部分或完全贯穿尿道壁层，并易引起感染，若不及时引流，可产生尿漏。外来暴力引起尿道开放性或闭合性损伤时，多为尿道壁裂伤或完全断裂，可造成出血、肿胀和尿外渗。尿外渗的方向和范围取决于尿道破裂的部位（图10-10，图10-11）。尿道球部损伤时，血液和尿液渗人会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。膜部或前列腺尖部尿道断裂时，尿液渗至膀胱周围及耻骨后间隙等。尿外渗如不及时处理，可继发感染和组织坏死，引起全身脓毒血症。【临床表现】1.休克严重损伤时出现，如骨盆骨折所致后尿道损伤，常合并大出血，导致失血性休克。2.尿道出血可见肉眼血尿，即使不排尿时也可见尿道滴血。后尿道损伤时尿道可有少量流血，尿道完全断离时可无血液流出。",
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[
{
"text": "3.疼痛前尿道损伤有会阴部疼痛，并可放射至尿道外口；后尿道损伤出现下腹部疼痛。4.排尿困难常因疼痛而出现排尿困难，尿道完全断裂时可出现尿留。5.血肿及尿外渗尿道骑跨伤常发生会阴部与阴囊处肿胀、淤斑及蝶形血肿。前尿道损伤如阴茎筋膜完整，其尿外渗局限于阴茎，表现为阴茎肿胀；如阴茎筋膜破裂而会阴浅筋膜完整，则尿液可外渗至阴囊或前腹壁。后尿道破裂尿外渗在尿生殖膈以上，可聚积于前列腺与膀胱周围。【诊断】根据病史和体征，有典型症状及血肿、尿外渗分布，诊断并不困难。为检查尿道是否连续与完整，可行导尿术。一旦插人导尿管，应留置导尿管，以引流尿液并支撑尿道。尿道造影检查可显示损伤部位与程度，骨盆前后位X线摄片可显示骨盆骨折，有助于后尿道损伤的诊断。【治疗】1.紧急处理尿道球海绵体严重出血或骨盆骨折可致休克，应尽早采取抗休克措施。前者应积极采取手术止血，后者勿随意搬动，以防加重出血和损伤。尿留未能立即手术者，可做耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液。尿道损伤排尿困难时，应予以保留导尿1周，应用抗生素预防感染。2.手术治疗 （1）前尿道横断或撕裂经会阴切口，理论上可行一期修复术。清除血肿，行尿道断端吻合术，留置导尿 $2\\sim3$ 周，同时耻骨上膀胱造瘘引流。",
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[
{
"text": "（2）后尿道损伤原则上分期手术。早期膀胱造瘘转流，二期再行尿道吻合术。尿道不完全撕裂者一般在3周内愈合，恢复排尿。部分患者早期可行尿道会师复位术，留置导尿管 $3\\sim4$ 周，可以避免第二期尿道吻合术。（3）并发症处理尿道狭窄应定期施行尿道扩张术，无效者可用尿道镜行狭窄尿道内切开，或于伤后3个月切除尿道瘢痕组织并做尿道端端吻合术。后尿道合并直肠损伤者应早期立即修补，并做暂时性结肠造瘘。尿道直肠瘘时一般 $3\\sim6$ 个月后再施行修补手术。第七节 多发性创伤与挤压综合征一、多发性创伤多发性创伤是指同一致伤因素同时或相继造成两处以上解剖部位或脏器的创伤。它不同于两种或两种以上损伤因素所致的复合伤。多发性创伤可以表现为： $\\textcircled{1}$ 多发性骨折、广泛性软组织伤； $\\textcircled{2}$ 同一器官有多处创伤； $\\textcircled{3}$ 同一体腔内有几个器官创伤； $\\textcircled{4}$ 同时存在两个以上体腔的创伤，各体腔也可有几个器官受伤。多因严重的工农业和交通事故、重大自然灾害、战伤等严重机械性或物理性致伤因素引起，临床特点是容易漏诊、病情轻重差异大、伤情变化快、处理顺序存在矛盾、并发症和感染发生率高、死亡率高。多发性创伤对身体的危害远比单一器官受伤复杂而严重，绝不仅仅是几个受伤器官伤情的简单相加，各器官的生理功能乱可互相影响，常会威胁患者生命，是外科临床常见危急重症。",
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[
{
"text": "【临床表现】多发性创伤因致伤因素、创伤部位、创伤程度、患者反应等不同，临床表现有很大差异，轻者仅有局部肿胀疼痛、出血、功能障碍等，重者可有生命体征改变、各脏器功能紊乱的表现，甚至出现严重休克，可导致迅速死亡。要迅速而有重点地采集病史，明确遭受创伤的具体情况；明确疼痛、出血、呼吸、咳嗽、分泌物、排泄物等症状及演变情况；进行系统全面的体格检查，掌握体温、心率、呼吸、血压等基本生命体征和神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、运动系统等存在的阳性体征，在此基础上，可选择性地进行一些基本的必要的理化检查，以期获取阳性证据。值得一提的是，对于无法提供受伤史、无不适主诉、无法配合体格检查和理化检查者，要更加予以重视；创伤可能是一个进行性的过程，无论是症状、体征还是理化检查，一定要动态观察，从变化中发现问题，不轻易放过任何疑点。【诊断】多发性创伤的诊断离不开病史、症状、体征和理化检查，也需要扎实的基础知识、丰富的临床经验、缜密的临床思维、敏锐的判断能力，更需要有强烈的责任心和神圣的使命感。多发性创伤多数伤情急重，可存在多脏器、多系统、多部位创伤，开放性创伤和闭合性创伤常同时存在，明显外伤和不典型的隐匿性创伤同时存在，其症状和体征互相影响，加之伤员多不能自诉伤情，极易造成误诊和漏诊。为此应遵循以下程序：",
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[
{
"text": "1.及时发现并处理威胁生命的情况通过观察患者的神志、面色、呼吸、应答、体位、外出血、脉搏、血压、伤肢的姿势做出一般的判断，若发现有呼吸困难、昏迷、抽搐、休克、脉搏细弱、活动性大出血等，提示开放性气胸或张力性气胸、颅脑损伤、心血管损伤等，应优先进行抢救。2.重点检查与系统检查相结合在抢救开始，病情稍有稳定后，即应迅速、轻柔、有重点地进行系统检查，以便进一步明确诊断和评估伤情。最初的重点应放在最可能受伤的部位和器官，如着力点部位、有淤斑和擦伤的部位、疼痛最明显或最初发生疼痛的部位；并与临床表现相结合，症状最明显突出的器官或系统都是最可能受伤的部位，应做重点的检查。经重点检查未发现严重的伤情，而且病情稳定，可进而做更系统全面的检查，以寻找隐匿的、无典型表现的创伤；即使在重点检查时已发现某些脏器的创伤，仍应争取做全面系统的检查，以免漏诊。3.适当的理化检查影像学检查、血液检查等对创伤的诊断非常必要，但应在伤情允许时进行，以免发生危险。必要的理化检查，如红、白细胞计数及血红蛋白、血细胞比容、血气分析等对诊断、观察伤情变化、指导治疗有重要意义，应根据需要检查并最好做定期的系列检查，观察其动态变化。4.监测和复查创伤发生初期应严密监测生命体征及病情变化。此类患者大多可能发生休克，监测内容可参照休克章节的相关内容。在整个诊治过程中，甚至治疗后数日内，都应多次全面、详细地进行复查，以免遗漏。",
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[
{
"text": "【诊治中的注意事项】1.对所有有严重创伤史或可疑严重创伤史者，要想到多发性损伤的可能，需要反复、全面、系统地采集病史、询问症状、发现体征，以获取证据。不能满足于已发现的创伤、已明确的诊断，要想到还可能有隐匿的创伤、遗漏的病灶、继发的病变，确保不漏诊。2.因有多发性创伤的存在，一方面不能有遗漏，另一方面又要把握重点。首先要抓住威胁生命安全的主要创伤，突出重点，尽快明确创伤的部位、范围、程度、后果，为治疗赢得时间。不能一味要求面面俱到，贪全求稳，更不能抓小放大、移急济缓，不仅浪费人力医疗资源，还可能错失最佳治疗时机，酿成人为悲剧。3.多发性创伤可能涉及运动、循环、呼吸、消化、泌尿、生殖等多系统，需要骨科、心胸外科、神经外科、普外科、泌尿外科、妇科等多学科共同参与，还需要麻醉、影像、重症监护、检验、护理、后勤等部门密切配合，组织、协调、统筹工作往往事关患者生死存亡，既要分工明确，又要通力协作，默契配合。【治疗】1.优先处理直接威胁生命的伤情前已述及，处理威胁生命的创伤甚至优先于诊断，在接诊患者时就应立即开始；同样，在诊治伤员的任何阶段，发现有威胁生命的情况，都要暂缓其他非紧急的措施，立即投人抢救。必须优先挽救的急症主要包括心跳和呼吸骤停、室息、大出血、张力性气胸及休克等。急救措施包括：保持呼吸道通畅，维持正常的通气和气体交换功能，保证正常的循环功能，保证有充分的循环血量、正常的心功能、正常的外周血管和微循环功能，对中枢神经系统予以重点保护等。",
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[
{
"text": "2.休克的救治严重多发性创伤患者大多发生休克，此种创伤性休克属于低血容量性休克，但其休克的形成机制较复杂，既有血液血浆丢失所致的有效循环容量的减少，又有重要器官损伤功能障碍，还有疼痛、疲劳、寒冷和高温、精神创伤等多种因素。要分辨当前的主要矛盾，立即采取针对性的措施。已发生休克者立即进行抗休克治疗，尚未休克者有发展为休克的可能，应积极预防。（1）针对当前引起休克的主要创伤进行治疗一般而言，建立静脉通路、输血输液是治疗休克的首先措施，但如果多发性肋骨骨折导致的反常呼吸、张力性气胸、开放性气胸、心包填塞、活动性出血等严重情况不予纠正，单纯输血输液是不能纠正这些创伤性休克的。及时发现这些情况并立即纠正才可能纠正休克。（2）输血输液对出血多、创伤严重者，及时补充血容量是治疗休克的关键。要对出血、失液量有比较正确的估计，在较短时间内予以补足。在紧急情况下可先给予平衡盐溶液、血浆代用品等，但其总量不宜超过 $1500\\sim2000\\mathrm{mL}$ （小儿 $70\\mathrm{mL}/\\mathbf{kg}$ ），维持红细胞比容在 $30\\%$ 左右，以保证有足够的携氧能力。输人量可根据临床表现的严重性、各种创伤可能的出血量而初步决定，再根据治疗过程中机体的反应进行调整。",
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[
{
"text": "3.手术治疗多发性创伤大多需要紧急手术治疗，按创伤对生命的威胁程度合理地安排手术次序：（1）立即威胁生命的严重创伤，如开放性气胸、张力性气胸、大出血、心包填塞、颈部伤等，应在抢救休克的同时紧急手术处理。（2）不至于立即威胁生命的创伤，可在抢救休克的同时做必要的检查和准备，待情况平稳后争取尽快手术。（3）一般性外伤可待伤情稳定后有计划地治疗。（4）如手术部位较多，可在不影响重要器官救治的情况下，分组同时进行。应该注意的是，紧急手术以抢救生命为原则，不能一次完成者可分次、分阶段进行，可行姑息性手术；在实施手术时，应在不影响生命安全的前提下，尽可能多地保存组织器官，最大限度地保持各组织器官结构的完整和功能的健全，为患者后期康复创造条件，提高其生命质量。对于损伤严重处于生理极限的患者需要采用损失控制外科（damage control surgery，DCS）的策略。这是针对严重创伤患者处于生理极限时采用的早期简化手术，复苏等待患者生理乱得到适当纠正、全身情况改善后再行确定性手术的救治策略。4.后期康复治疗多发性创伤在生命救治成功后，大多存在或多或少的畸形、功能障碍，需要进行矫正和康复治疗，如创面的修复、瘘管窦道的切除闭合等，应在适当的时候选择恰当的治疗，尽量修复组织器官的结构，恢复其功能。对于有不能恢复的畸形和功能障碍者，有时需要配合心理治疗。",
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{
"text": "二、挤压综合征挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾衰竭等一系列的病理生理改变为主要表现的临床综合征。严重创伤亦可发生急性肾衰竭，如无肌肉缺血坏死、肌红蛋白尿和高血钾，则不能称为挤压综合征。多发生于工程塌方、建筑和矿井事故、交通事故、地震或山体滑坡等自然灾害时，伤员被重物压砸、掩埋或挤压，严重自然灾害时可成批出现。此外，偶见于昏迷与手术患者，肢体被长时间固定，自身重力压迫所致。【病理】挤压综合征的临床表现出现在外部压力解除以后，说明受压肢体产生的一些有害代谢物质在恢复了血液循环后随血液循环流遍全身。其病理变化归纳为：1.肌肉缺血坏死患部组织受到较长时间的压迫并解除外界压力后，局部可恢复血液循环，但肌肉因缺血而产生类组织胺物质，使毛细血管床扩大，通透性增加，肌肉发生缺血性水肿，体积增大，肌内压上升，肌肉组织的局部循环发生障碍，形成缺血－水肿恶性循环，并与缺血－再灌注损伤有关。骨筋膜间隔压力不断升高，高压骨筋膜间隔中尚有活力的肌肉与神经最终将发生缺血性坏死。2.肾功能障碍随着肌肉的坏死，肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，通过已恢复的血液循环进人体内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质是导致肾功能障碍的两大原因，其中肾缺血是主要原因，尽管发生肌红蛋白血症，如果没有肾缺血，也不一定会导致急性肾衰竭。肾缺血的原因可能是血容量减少，但主要因素是创伤后全身应激状态下的反射性血管痉挛，肾小球滤过率下降，肾间质发生水肿，肾小管功能恶化。由于体液与尿液酸度增加，肌红蛋白更易在肾小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，导致少尿甚至无尿，最终发展成急性肾衰竭。",
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{
"text": "【临床表现】1.局部症状疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕、紧张、发亮，可见点状红斑、淤斑、水疱，被动活动牵拉肌肉引起剧痛，远端肢体发凉、感觉减退，早期尚可触及动脉搏动，以后逐渐减弱、消失。2.全身症状患者出现全身无力、紧张、食欲下降、恶心、腹胀，血压下降，心率快，脉细弱，末梢循环差，呼吸急促，口渴，尿少，皮肤湿冷、苍白，指（趾）发，以及大汁等。3.主要特征表现 $\\textcircled{1}$ 休克：部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未被发现；有些伤员因挤压伤强烈刺激，可迅速产生休克，而且不断加重。 $\\textcircled{2}$ 肌红蛋白尿：是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤肢解除压力后24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。在伤肢减压后 $3\\sim12$ 小时达高峰，以后逐渐下降。 $\\textcircled{3}$ 高血钾症：在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾的同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌的抑制和毒性作用。 $\\textcircled{4}$ 酸中毒及氮质血症：非蛋白氮、尿素氮迅速升高，临床上可出现神志不清、呼吸深大、烦躁、口渴、恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。",
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{
"text": "部分伤员脱离现场并解除挤压后，早期精神状态正常，甚至可下地行走，但如不及时诊断、有效防治，伤员可因酸碱代谢失衡及水、电解质紊乱而突发心脏停搏。【诊断】肢体肌肉丰富的部位遭受砸压损伤时，即应警惕本病发生的可能。在伤后24小时内发生无尿或尿量少于每小时 $17\\mathrm{mL}$ ，尿液褐红色，出现肌红蛋白尿，临床可诊断。主要诊断要点有： $\\textcircled{1}$ 严重挤压伤病史； $\\textcircled{2}$ 脱水、创伤性休克等全身循环障碍、衰竭的表现； $\\textcircled{3}$ 严重肌红蛋白尿、少尿、无尿，尿常规、比重、渗透压改变； $\\textcircled{4}$ 氮质血症、高血钾、代谢性酸中毒等表现； $\\textcircled{5}$ 筋膜腔内组织压大于 $4.0\\mathbf{k}\\mathbf{Pa}$ （ $30\\mathrm{mmHg}$ 临床将挤压综合征分为三级： $\\textcircled{1}$ 一级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）大于1万单位（正常值130单位），无急性肾衰等全身反应。 $\\textcircled{2}$ 二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，出现低血压者。 $\\textcircled{3}$ 三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或尿闭，出现休克、代谢性酸中毒。",
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[
{
"text": "如病史及临床表现疑为挤压综合征而理化检查不支持者，仍应密切观察病情变化，连续监测骨筋膜间隔内压力变化，定期复查理化检查，同时采取必要的预防措施。【治疗】挤压综合征是外科急重症，死亡率很高，早诊早治、积极防止急性肾衰竭及其并发症的发生是改善预后的关键。其处理原则是：妥善处理局部挤压伤，缩短受压、缺血、缺氧时间，有效防治休克和急性肾衰竭，在不影响生命安全的前提下尽量保护脏器的结构和功能。1.现场急救处理（1）抢救人员应迅速进人现场，力争及早解除重物压力。（2）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。（3）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。（4）伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。（5）伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血带。（6）能进食者优先饮用碱性饮料，既可利尿，又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食者，可用 $5\\%$ 碳酸氢钠静脉滴注。2.伤肢处理受伤肢体解除压迫后，不论有无骨折，均应暂时固定，减少活动。对易发生筋膜间隔区综合征的部位应严密观察，一旦发生则应积极处理，切开减压，改善血运，避免肌肉神经坏死。如肢体迅速肿胀，影响血液循环，应尽早切开筋膜腔，充分减压，以改善循环，减轻肿胀，减少组织的变性、坏死及分解产物的产生和吸收。必要时可考虑截肢，但应严格掌握指征,充分告知。",
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{
"text": "3.全身治疗主要是针对休克、急性肾衰竭及高钾血症，以挽救患者生命。（1）抗休克治疗有休克表现者应及时补充液体，扩充血容量，纠正休克，保证肾的血液供应。输液量可根据创伤的范围、严重性、休克的严重性和尿量等计算。一般先给予平衡盐溶液或生理盐水，后给低分子右旋糖酐等胶体溶液，必要时给予血浆和新鲜血液。（2）保护肾脏功能实行有效的抗休克措施，保证肾血流供应；早期正确处理受挤压的肢体，减少有害代谢产物对肾的作用；早期使用碱性液体，减少肌红蛋白在肾小管的沉积；利尿药和解除肾血管痉挛药物的应用都是有效的保护肾脏的措施。当出现明显少尿或无尿、氮质血症、高血钾等急性肾衰竭表现时，按急性肾衰竭处理。4.预防措施挤压综合征死亡率较高，所以预防是关键。临床常用的预防措施有：（1）伤后尽快补充林格氏液和胶体液胶体液可用血浆或代血浆如右旋糖苷。可根据受压面积、受压时间估算补液量，已有肾功能衰竭者要控制输液量，血液透析疗法有重要意义。（2）碱化尿液因挤压综合征常有酸中毒，所以早期即应用碱性药物以碱化尿液，预防酸中毒，防止肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。可口服碳酸氢钠液或静脉输人 $5\\%$ 碳酸氢钠。（3）利尿当血压稳定之后可进行利尿，使肾实质受损害前有较多的碱性尿液通过肾小管，增加肌红蛋白等有害物质的排泄。可用 $20\\%$ 甘露醇快速静脉输人，其高渗透压作用可使肾脏血流增加，使肾小球滤过率增加，肾小管保持充盈状态，减轻肾间质水肿，防止肾小管中凝集物沉淀，从而保护肾功能，所以宜早期应用。",
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[
{
"text": "（4）解除肾血管痉挛挤压伤后血液中肾素、组织胺等收缩血管物质浓度增加，使肾血管收缩痉挛。早期用甘露醇的同时可加血管扩张药以解除肾血管痉挛，增加肾血流量。（5）切开筋膜减压释放渗出物以改善循环切口应在肌肉肿胀最严重部位，不必探查深部。对于肌肉已坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象，要考虑截肢。第八节 烧伤烧伤可由热水、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、酸、碱、磷等致伤因素引起。临床多见单纯由热力因子引起的烧伤，这是狭义的烧伤，又称烫伤、灼伤。其他因子引起的烧伤常以致伤的原因称之，以区别于一般的热力烧伤，对处理也有指导意义。【病理】烧伤的病理改变取决于热源的温度和作用时间的长短，此外和机体的状态也有一定关系。1.烧伤的局部改变 （1）局部组织变性坏死和炎性渗出热力作用于皮肤、黏膜后，直接的局部病理改变是不同层次的细胞变性、坏死。热力低、暴露时间短者损害的层次浅，组织细胞凝固坏死少；否则其损害可达深部，组织坏死后形成焦，甚至炭化。致伤因素的直接作用和组织损伤后各种炎症介质的释放使烧伤区及其周围组织的毛细血管扩张、充血、通透性增高，大量与血浆类似的渗出物渗出至组织间和烧伤的创面，在表皮和真皮之间形成水疱，自创面渗出或在邻近组织间形成水肿。",
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[
{
"text": "此种炎性渗出的量与烧伤面积的大小成比例。烧伤的渗出在8小时内最快，12小时达高峰，此后逐渐减慢，持续36～48小时，严重烧伤可延续至48小时以上。成人烧伤面积达20%以上就可能因体液大量渗出而发生低血容量性休克，烧伤面积越大，体液丧失越多，就更易发生低血容量性休克，而且也更加严重。低血容量性休克是烧伤早期死亡的主要原因。（2）创面愈合烧伤的表皮在7日左右脱落，如真皮受伤轻微，则可无痕愈合；如真皮大部分破坏，愈合只能靠残存的少量真皮，需时 $3\\sim4$ 周，可遗留瘢痕；如真皮完全破坏，愈合全靠肉芽与瘢痕组织完成，甚至长年不能愈合。烧伤后的痕挛缩可以毁容或致残。（3）烧伤感染烧伤之创面甚易感染，感染会大大延长烧伤愈合的时间和难度，并可使原本较浅表的烧伤加深。在全身免疫功能低下的情况下，局部感染很易发展为全身性感染脓毒症与感染性休克。烧伤脓毒症和感染性休克是烧伤患者后期的主要死亡原因。2.烧伤的全身反应烧伤面积小、较浅表者可无全身反应，面积大、层次深及并发感染的烧伤可引起广泛的全身反应。（1）血容量减少由于烧伤后大量与血浆类似的渗出物由创面渗出，或潴留于组织间，加之创面的水分蒸发，使血容量急剧减少，可出现低血容量性休克。血容量减少的程度与烧伤面积大小成正比。低血容量性休克主要发生在48小时内，在此期间应注意及时补充血容量。",
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[
{
"text": "（2）能量不足和氮的负平衡烧伤后机体能量消耗快，分解代谢增加，出现负氮平衡，逐渐出现明显的营养不良，并可影响创面的愈合和全身免疫功能。（3）免疫功能降低因烧伤休克对全身的影响，受伤组织释放的各种因子的作用，以及低蛋白和营养障碍，均可降低全身免疫功能，故烧伤后易发生感染，而且容易扩展成全身性感染。烧伤后期甚易发生脓毒症及感染性休克。3.烧伤的并发症（1）休克早期为低血容量性休克，后期则易发生继发于烧伤脓毒症的感染性休克。只要有烧伤创面存在就有发生感染和感染性休克的可能。（2）感染大面积烧伤的创面大、坏死组织多，很易发生创面感染。在全身免疫功能低下、营养不良等情况下又很易发展为全身性感染。其致病菌在早期多为皮肤的常驻菌（葡萄球菌、链球菌等），抗生素使用后可转变为以革兰阴性杆菌为主的混合感染，或绿脓杆菌甚至真菌感染。全身感染的致病菌多来源于创面，但也可是胃肠道移位细菌的感染。（3）多器官功能障碍重度烧伤、休克持续时间较长、合并严重感染、广泛应用各种药物均容易对各有关器官造成伤害，发生肝肾功能障碍或衰竭，是重要的死亡原因，要尽量注意避免。【临床表现与诊断】烧伤的局部临床表现是显而易见的，但不应忽略其全身性反应和并发症的表现。除了要准确认识和评估烧伤的面积和深度外，还要密切关注全身各系统的功能状态，早期预防各种并发症。",
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[
{
"text": "1.烧伤面积的估计以烧伤面积占全身体表面积的百分数表达。常用的几种评估方法介绍如下：（1）中国新九分法为便于记忆和操作，将体表分为若干区域，每个区域各占几个 $9\\%$ 的体表面积。全部体表共分11个 $9\\%$ 的面积，加会阴部的 $1\\%$ 成 $100\\%$ 。其分区和面积是：头、面、颈共为1个 $9\\%$ （各占 $3\\%$ )；单侧上肢为 $9\\%$ （上臂、前臂、手分别为 $3.5\\%$ 、 $3\\%$ 、 $2.5\\%$ )即双上肢为2个 $9\\%$ ；躯干前后加外阴部为3个 $9\\%$ ，即 $27\\%$ （其中胸腹部占 $13\\%$ ，背部除去臀部为 $13\\%$ ，另会阴部为 $1\\%$ )；双下肢和臀部是5个 $9\\%$ 加 $1\\%$ ，单侧臀部、大腿、小腿、足分别为$2.5\\%$ 、 $10.5\\%$ 、 $6.5\\%$ 、 $3.5\\%$ （图10-12）。（2）儿童烧伤面积的计算儿童头部较大而下肢较小，而且随年龄增长其比例有变化，其他部位的相对体表面积则与成人大致相同。故对儿童烧伤面积的计算应将头和下肢另按以下公式计算，其他部位仍可用上述九分法评估。即：儿童头、颈、面部占体表面积百分比=9+（12-年龄），儿童双下肢占体表面积百分比 $=46-$ （12-年龄）)。",
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[
{
"text": "（3）手掌法用于小面积烧伤的评估。伤员五指并拢，每一手掌的面积是 $1\\%$ 。可用伤员的手直接测量，亦可用消毒纸片按伤员手掌的大小剪下，以之比拟测量（图10-13）。2.烧伤深度的估计烧伤的深度一般按三度四分法分度，即1度、2度（2度烧伤又分为浅2度和深2度两类）和3度烧伤（表10-1，图10-14）。（1）1度烧伤仅伤及表皮。有烧灼感、轻度疼痛和感觉过敏，局部发红稍肿，皮温增高。$3\\sim5$ 日后脱屑而愈，不留瘢痕。又称红斑性烧伤。（2）2度烧伤烧伤达真皮层，局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。再分为两度：$\\textcircled{1}$ 浅2度烧伤：仅伤及真皮浅层，部分生发层健存。有水疱，水疱饱满较大，水疱破碎后其下的创面鲜红、肿胀、渗液明显，有剧痛和感觉过敏，皮温升高。若无感染，约2周创面可愈合，不留痕。可有暂时的色素沉着。$\\textcircled{2}$ 深2度烧伤：伤及真皮深层，仅残留少数真皮和皮肤附件的小岛。其水疱较小或扁薄，其创面浅红或红白相间，底部肿胀，渗液少，或可见细网状的栓塞血管。皮肤感觉稍迟钝，但拔毛发仍有痛感，皮温稍低。若无感染，创面可在 $3\\sim4$ 周愈合，有轻度痕，多不影响功能。",
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[
{
"text": "（3）3度烧伤烧伤达皮肤全层，甚至深达皮下、肌肉、骨骼。皮肤形成焦，故又称焦性烧伤。创面呈蜡白、焦黄或炭化，无水疱，触之如皮革，创面可见树枝状栓塞的血管，皮温低。感觉消失，拔毛亦不觉疼痛。 $3\\sim4$ 周焦自溶脱落，小的创面可通过肉芽组织形成瘢痕愈合。自然愈合甚慢，创面大者则难以愈合；常并发创面感染，愈合更为困难，而且丧失皮肤功能，痕挛缩常造成畸形而致残。3.烧伤严重性的分度为指导急救和治疗、明确预后，临床常依据烧伤的面积和深度将伤员分为轻度、中度、重度及特重烧伤等。（1）轻度烧伤2度烧伤面积在 $9\\%$ 以下（儿童在 $5\\%$ 以下）。（2）中度烧伤2度烧伤面积 $10\\%\\sim29\\%$ （儿童 $5\\%\\sim15\\%$ ），或3度烧伤面积不足 $10\\%$ (儿童在 $5\\%$ 以下）。（3）重度烧伤2度以上烧伤总面积 $30\\%\\sim49\\%$ （儿童 $16\\%\\sim25\\%$ )；或3度烧伤面积$10\\%\\sim19\\%$ （儿童3度烧伤面积 $6\\%\\sim10\\%$ )；或虽总面积、3度烧伤面积不到上述标准，但为呼吸道烧伤、化学烧伤、已有休克等并发症或合并有其他严重创伤者，也应列为重度烧伤。",
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[
{
"text": "（4）特重烧伤烧伤总面积达 $50\\%$ 以上（儿童 $25\\%$ 以上），或3度烧伤面积超过 $20\\%$ （儿童 $10\\%$ )。4.全身反应和并发症中度以上的烧伤都有发生并发症的可能。一旦发生并发症，轻者延长治疗时间，重者可致残，甚至死亡。故应早发现、早预防、早治疗。（1）早期的低血容量性休克中度以上烧伤均有发生的可能，应早做预防。一方面要密切监测，另一方面要及时补充血容量。一旦发生应及时有效地处理。（2）呼吸道烧伤呼吸道烧伤又称吸人性烧伤。由于吸人火焰、干热空气、蒸汽、有毒或有刺激性的气体或烟雾所致，在城市的火灾中很常见。口、咽、喉、气管黏膜充血、水肿、分泌物增多，可引起咽痛、吞咽困难、呼吸困难，可并发肺水肿和肺部感染。吸人有毒气体和大量烟雾者甚至可在现场就陷于室息、昏迷、死亡。现场急救和早期处理应该注意。（3）烧伤感染大面积烧伤的创面很易发生感染，表层感染易于发现；包扎的创面应定期打开检查，如发现渗出增加、恶臭、全身发热应立即打开检查；3度烧伤的下感染应切除松动的焦检查。感染的创面应定期做细菌培养及药敏试验，供用药参考。创面的感染很易发展为全身性感染（烧伤脓毒症）。在伤后 $3\\sim7$ 天的水肿回收期、 $3\\sim4$ 周的焦溶解期或做广泛的切后都是容易发生烧伤脓毒症的时期，更应注意。其临床表现为高热（或体温不升）、寒战、烦躁、妄或反应淡漠、恶心、腹胀、脉搏加速、呼吸急促，白细胞计数明显升高（或下降），创面萎陷、色泽转暗、肉芽组织水肿糜烂、出现出血斑点。严重者发展为感染性休克。只要有创面存在就有可能发生创面感染，并可发展为全身性感染，故伤员可多次反复地发生脓毒症。",
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[
{
"text": "（4）器官的功能障碍或衰竭创伤的应激反应、烧伤休克、脓毒症、广泛的用药等均可能造成器官的损害，出现相应的临床表现，应在治疗过程中密切注意观察，及早防治。【治疗】1.现场急救现场急救的主要原则是：使伤员迅速脱离火源，保护创面，适当镇静止痛，防治各种并发症与合并伤，迅速安全护送，减少现场伤亡。具体措施如下：（1）使伤员立即离开热源扑灭身上的火焰，如为热液烧伤立即剪脱衣服，化学物品烧伤可用清水反复冲洗。面积不大的肢体烧伤置于冷水或冰水中浸泡可减少损害。（2）创面不可涂布不洁之物用各种现成的消毒敷料或清洁布单覆盖包扎烧伤区，保护创面。（3）适当应用镇静止痛药减少精神和疼痛刺激，但应防药物积蓄或过量。（4）处理并发症与合并伤防治呼吸道烧伤引起的呼吸障碍，大面积烧伤应及时给予口服或静脉注射含盐液体以补充血容量，伤员从高处跳下合并有其他创伤者应按有关原则处理。（5）大面积烧伤伤员应迅速护送争取在 $4\\sim6$ 小时内送达医院。2.小面积烧伤的治疗小面积烧伤即轻度烧伤，对全身的影响不大，故主要是对局部创面的处理。主要措施是：用适当的镇静止痛药，清创，酌情给予包扎疗法或暴露疗法，常规给予破伤风抗毒素，一般可不用抗生素治疗（如创面污染较重，可适当应用）。头、面、颈部和会阴部的烧伤可采用暴露疗法，其他部位可采用包扎治疗。",
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[
{
"text": "3.大面积烧伤的治疗中度以上烧伤可有明显的全身反应和并发症，甚至可威胁生命，故应优先处理，待情况稳定后方能处理局部问题。（1）防治低血容量性休克休克是早期严重的并发症，一旦发生不仅威胁生命，而且对诸多器官都会有重大影响，故应尽量预防其发生。主要措施是及时补足血容量。$\\textcircled{1}$ 中等以上烧伤于现场急救时，如无静脉输液条件可先给予烧伤饮料（含氯化钠 $0.3\\%$ 及碳酸氢钠 $0.15\\%$ ，糖适量）口服；如有条件静脉输液者可给予平衡盐液或生理盐水。$\\textcircled{2}$ 中等以上烧伤于人院后立即建立静脉通路，根据烧伤面积计算其输人量。对于应补充的液量，国内常用的计算方法如下：补液总量 $=$ 因烧伤而损失之液量 $^+$ 当日生理需要量。当日生理需要量：成人可给予 $5\\%\\sim10\\%$ 葡萄糖液 $2000\\mathrm{mL+}$ 生理盐水 $500\\mathrm{mL}$ 因烧伤而损失的液量：第一个24小时每1%烧伤面积每kg体重给予1.5mL；第二个24小时为其半量；第三天后的输液量则视病情酌情补充。计算出的因烧伤而损失的液量与生理需要量相加即为每天补液总量。",
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[
{
"text": "$\\textcircled{3}$ 补液的品种：晶体液可给予平衡液或生理盐水；胶体液可给予血浆、血浆代用品或适量 全血。 $\\textcircled{4}$ 补液品种的比例：较重烧伤晶体液与胶体液之比为 $1:1$ ，即各为 $0.75\\mathrm{mL}$ ；较轻伤为 $2:1$ ，即晶体液 $1\\mathrm{mL}$ ，胶体液 $0.5\\mathrm{mL}$ 5补液的速度：第一个24小时的补液总量平均分为2份，第一个8小时输人一半，后16小时平均输人余下的半量。可先将预备输人的液体分别分成若干份，如无特殊可按晶体、胶体、糖的次序输人。如于第一个24小时已将休克纠正，第二个24小时的补液可以匀速输入。$\\textcircled{6}$ 调整输液速度和品种的观察指标：以上只是按公式的估算量，实际操作还应根据以下一些指标适当调节输液的速度和品种：应维持尿量在每小时 $30\\mathrm{mL}$ 以上；尿比重在 $1.010\\sim1.020$ ，尿量少可增加晶体液人量；脉率在每分钟120次以下；收缩期血压在 $12\\mathbf{kPa}$ $90\\mathrm{mmHg}$ 以上），脉压大于4kPa（ $30\\mathrm{mmHg}$ )，血压低可适量增加胶体液量；中心静脉压在 $6\\sim12\\mathrm{cmH}_{2}0$ ；红细胞计数在 $(4\\sim5)\\times10^{12}/\\mathrm{L}$ 以上，血红蛋白 $150\\mathrm{g/L}$ 以上，血细胞比容大于 $45\\%$ ，血浓缩可增加晶体液输人；血 $\\mathsf{p H}$ 值和 $\\mathrm{CO}_{2}$ 结合力接近正常；神志安详，无口渴，肢体温暖。",
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}
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[
{
"text": "[举例]：男性， $60\\mathrm{kg}$ $50\\%$ 面积烧伤，其防治休克补液方法为：第一个24小时补液总量 $=$ 烧伤损失量（ $60\\times50\\times1.5\\mathrm{mL}{=4500\\mathrm{mL}}$ $^+$ 当日生理需要量（ $5\\%$ 葡萄糖液 $2000\\mathrm{mL+}$ 生理盐水 $500\\mathrm{mL}$ $=7000\\mathrm{mL}$ 。补液品种：烧伤损失量 $4500\\mathrm{mL}$ 。此为重伤员，晶体液与胶体液之比应为 $1:1$ ，即各为一半。可用平衡液 $2250\\mathrm{mL}$ 、血浆 $2250\\mathrm{mL}$ ，另加生理需要量 $5\\%$ 葡萄糖液 $2000\\mathrm{mL+}$ 生理盐水 $500\\mathrm{mL}$ 补液速度：第一个8小时输人平衡液 $1000\\mathrm{mL}$ 、血浆 $1500\\mathrm{mL}$ $5\\%$ 葡萄糖液 $1000\\mathrm{mL}$ ；余量可在后16小时平均输入。第二个24小时输液量：烧伤损失量（ $4500\\mathrm{mL}\\div2=2250\\mathrm{mL}$ ，包括晶体、胶体液） $^+$ 当日生理需要量（ $5\\%$ 葡萄糖液 $2000\\mathrm{mL+}$ 生理盐水 $500\\mathrm{mL}$ $=4750\\mathrm{mL}$ 。",
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}
] |
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[
{
"text": "（2）创面处理$\\textcircled{1}$ 清创：待病情稳定后，对创面做初期处理，在镇痛剂或适当麻醉下进行烧伤创面清创术。除去伤区的衣物、手镯、指环等，剪去伤区及附近的毛发、指（趾）甲，以肥皂水及消毒剂先清洗干净周围的健康皮肤。生理盐水或消毒剂（如新洁尔灭、洗必泰等）冲洗创面，拭去创面的沾染物，剪去已破水疱的表皮，直到创面清洁。3度烧伤的创面不必冲洗，只涂碘配、复合碘等，使其保持干燥、清洁。$\\textcircled{2}$ 包扎疗法：适用于四肢或躯干小范围的烧伤。清创后创面覆盖薄层粗网眼油纱布，指（趾）烧伤各指（趾）间应以油纱布隔开。油纱布上加覆 $3\\sim5\\mathrm{cm}$ 厚的敷料，均匀用力加压包扎。四肢应从肢端开始包扎，直到烧伤区的上方。关节部位应保持功能位。包扎后如渗液浸透外层敷料，应及时更换（内层油纱布不更换）或加厚。如无感染迹象，可在 $7\\sim10$ 天更换敷料，如油纱布仍干爽，继续只换外层敷料；如发现创面已有感染，按感染创面处理。$\\textcircled{3}$ 暴露疗法：将创面暴露于空气中，创面干燥后形成的血清可保护创面。用白炽灯烤、电吹风吹可加快血清形成。暴露疗法最适用于头、面、颈部和会阴部烧伤。大面积烧伤也多应用暴露疗法，便于创面护理观察，同时创面干燥也可减少创面感染发生。实施暴露疗法的要点是：清创后将伤员安置在隔离病室，保持室内空气洁净、干燥、温暖，创面应尽量裸露于空气中。对于躯干的环周烧伤，所用褥垫、床单、罩布均应灭菌，并协助伤员勤翻身，避免某一部位的创面不能暴露而长期受压和浸渍。",
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[
{
"text": "$\\textcircled{4}$ 早期除植皮：对于深度烧伤，尤其是关节部位的烧伤，应早期切（削）植皮，以减少自然愈合的瘢痕挛缩，利于恢复功能。现在对于面积大的深度烧伤也有学者主张有计划地分期切疝、植皮，尽早消灭创面，防止感染，恢复健康。植皮的方式根据烧伤的面积、深度及可能的供皮区大小而定。在自体皮源不足时，可采用异体或异种皮移植（图10-15），此种皮在 $2\\sim4$ 周左右将会溶解、脱落，但在其生存期间可覆盖保护创面、防止感染，故称之为“生物敷料”。自体皮以大张中厚皮片的植皮为好，但大面积烧伤常常供皮区有限，只好将大张的中厚皮片或薄皮片制成网状，使其伸张后覆盖更大的区域。还可将皮片裁成 $1.0\\mathrm{cm}$ 见方大小的邮票状，甚至制成小粒状，以一定的间隔种植，皮片或皮粒成活后其表皮可以向周围扩展生长一定范围，覆盖较大的创面。还可将异体或异种皮制成条状或打孔，将自体皮与之相间或相嵌种植，随着异体、异种皮自溶的过程，自体皮存活并扩展生长，覆盖全部创面。a.小片及邮票状自体植皮法b.网状自体植皮法c.异体皮开洞嵌植小片自体皮法d.自、异体皮相间混植法$\\textcircled{5}$ 感染创面的处理：感染不仅侵蚀组织、阻碍创面愈合，而且可导致脓毒症及其他相关的并 \n发症，甚至威胁生命，故应积极处理。主要处理原则是：控制感染、促进组织新生、消灭创面。 \n其措施是通过加强换药，清除脓性分泌物和坏死组织，形成不利于细菌生长的环境，促使创面长 \n出新鲜、健康的肉芽组织，抵抗细菌人侵，并使创面愈合。具体方法为：a.创面处理：半暴露法（感染处覆盖薄层油纱布，用于脓液及坏死组织不多者）、湿敷法 \n（用于分泌物多时）浸浴法（用于坏死组织多时）等。b.创面用药：创面感染较严重时可适当局部使用抗生素。一般原则是拟用于全身的抗生素不 \n应在局部应用。对一般化脓菌感染可选用呋喃西林、洗必泰、黄连素、四季青等湿敷或清洗；绿 \n脓杆菌感染可选用乙酸、磺胺灭脓、磺胺嘧啶银等湿敷或制成霜剂涂布；真菌感染的创面可选用 \n大蒜液、碘甘油、制霉菌素等。c.植皮：较大的创面感染基本控制后，肉芽生长良好，应及时植皮，尽早消灭创面，保存较 \n多的功能。（3）全身性感染（烧伤脓毒症）的防治烧伤脓毒症是重要的死亡原因，必须注意防治。虽 \n然在烧伤的全过程都可发生，但在伤后 $2\\sim3$ 天的组织间液回收期，焦广泛分离或切时，以 \n及烧伤后期身体虚弱之时最易发生。合理的全身应用抗生素在治疗时是重要的，但对预防并不是",
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[
{
"text": "最主要的。要预防创面感染，首先应严格执行消毒隔离制度，预防和减少感染，防止交叉感染;正确处理、尽早消灭创面；积极增强机体抵抗力是预防烧伤脓毒症的基础。不主张长时间、大量应用抗生素预防或治疗。通常需要用药的时期有：①烧伤的炎性渗出和回收阶段；②广泛溶阶段；③切植皮或其他手术的围手术期。已发现有全身性感染时应及时给予足量、有效的药物治疗，可给予两种以上的抗生素联合用药。全身使用抗生素的原则如下：轻度烧伤可不用抗生素。中度以上的烧伤，伤后 $5\\sim7$ 大内可应用大剂量的青霉素类或第一代头孢类药物，以防止一般化脓菌感染。发现创面有感染时应定期取创面分泌物做细菌培养和药敏试验，当发现创面感染加重，并伴有明显全身症状，疑有全身感染时，首先即可参照这些资料用药；同时做血培养，根据结果调整用药。早期的全身性感染多为革兰阴性菌和阳性菌的混合感染，可选用新型青霉素及1、2代头孢菌素、甲硝唑等联合用药；后期感染常为绿脓杆菌、真菌的感染，应有针对性地选用药物。（4）营养治疗烧伤患者每日的营养消耗很大，需及时补充，加强营养，对防治各种并发症、早日康复有重大作用。（5）护理工作护理工作是烧伤治疗中重要的一环，不可忽视。除常规护理外，要特别加强病室的管理，严格实施消毒隔离制度和无菌操作；同时做好心理和营养护理，并根据医疗的需要对伤员进行严密监测。",
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[
{
"text": "第九节 冷伤冷伤是由于低温造成的人体伤害。可分为两类： $\\textcircled{1}$ 非冻结性损伤：是 $10\\mathrm{{}^{\\circ}C}$ 以下至冰点以上的低温所造成的伤害。常见于肢体末梢部分，如手足、耳鼻等部位，有冻疮、战壕足、浸渍足等数种。 $\\textcircled{2}$ 冻结性冷伤：由冰点以下的低温所造成的伤害，又分为局部冷伤（冻伤）和全身冷伤（冻僵）)。外界气温低、寒冷是冷伤的基本原因。此外，环境潮湿、大风、直接接触冷冻的物品、无御寒设备、衣服或靴袜过紧等因素可加重寒冷的伤害；机体抵抗力降低，如营养不良、饥饿、疲劳、精神紧张，以及个体的易发因素等，都在发病中起一定作用。、非冻结性损伤【病理】暴露于冰点以上的低温中，局部皮肤发生血管收缩和血流滞缓，影响细胞代谢。待复温后又发生血管扩张、充血和渗出，局部红肿，可有水疱，严重者部分小血管栓塞并造成组织坏死。【临床表现】受冻局部出现红斑、水肿、硬结，温暖后灼痒、胀痛或感觉异常，有时出现水疱，水疱下创面潮红，有浆液渗出，继发感染可形成溃疡。战壕足或浸渍足开始时皮肤苍白，伤足感觉沉重不适、麻木、疼痛，继而局部红肿或有水疱，足部疼痛，活动或下垂时疼痛加重。后期水肿消退，但对寒冷敏感，活动时水肿又可出现，患足疼痛、发麻，影响站立。严重者可遗留足部肌肉萎缩、骨质疏松，甚至可诱发闭塞性血管疾病。",
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"text": "【预防和治疗】寒冷季节在野外执勤、劳动应着御寒防水服装，在可能的情况下手足应多运动。曾经患过冻疮的人在冬、春季尤应注意手、足、耳等部位的保暖，并可涂擦某些防冻疮霜剂。发生冻疮后，每日可用 $42\\%$ 温水浸泡，每次30分钟。居处室温保持在 $15\\mathrm{{^{q}C}}$ 以上，并注意局部保暖。也可采用局部透热疗法，一般 $7\\sim10$ 天即可痊愈。如有糜烂或溃疡应定时换药，预防感染，促进创面愈合。战壕足及浸渍足的局部处理同冻疮，但愈合时间较长，应尽早治疗，可防止感染或减轻局部组织损伤。二、 冻结性冷伤是人体接触冰点以下的低温所造成的组织伤害。如野外遇到暴风雪、陷人冰雪中，或工作时不慎受到制冷剂（液氮、干冰等）损伤，均可造成冻结性冷伤。其特点是组织冻结，造成严重的血管功能障碍，同时伴有深部组织或重要器官的功能损害。【病理】1.原发性冻结损伤人体局部接触冰点以下的低温时，发生强烈的血管收缩反应，以避免热量的散失，维持机体的中心体温。如接触低温的时间稍久或温度过低，则局部的细胞外液甚至连同细胞内液都形成冰晶体，随着时间的延长，冰晶体逐渐增大，细胞外液中电解质浓度和渗透压升高，细胞内水分向细胞外大量渗出，造成细胞内脱水、蛋白质变性及酶活力降低，导致细胞内能量代谢物质耗竭，使细胞线粒体的呼吸率下降，大量代谢中间产物堆积，最终引起受冻组织死亡。此外，冰晶体对组织细胞尚可引起直接的损伤，使细胞间桥断裂或细胞膜破裂，造成细胞死亡。",
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{
"text": "2.继发性冻结损伤冻结组织在冻融时可引起更为严重的损害，是由于复温后冻区血流暂时恢复，血管扩张充血，但由于毛细血管通透性增加，渗出增加，水肿增剧，进而血流减慢淤滞，甚至血栓形成，导致组织坏死。3.全身冻结性冷伤全身受低温侵袭后，人体发生外周血管强烈收缩和寒战反应以阻止体温下降；仍不能对抗严寒时，体温则由表及里全面下降，中心体温也降低，使心血管、脑和其他器官均受损害，如不及时抢救，可直接导致死亡。【临床表现】1.局部冻结性冷伤按其损伤程度可分为四度，在冻结融解前不易区分其深度；复温后，不 \n同深度的冻伤各有不同的表现。（1）I度冻伤只伤及表皮，局部红肿，有热、痒、刺痛的感觉。一般在1周左右表皮干脱 \n而愈，不留瘢痕。（2）Ⅱ度冻伤损伤达真皮层，局部红肿明显，并起水疱，水疱基底鲜红，局部疼痛较剧， \n但感觉迟钝。若无感染，水疱逐渐干形成皮， $2\\sim3$ 周脱愈合，瘢痕少。若并发感染，则 \n创面形成溃疡，愈合后有瘢痕。（3）Ⅲ度冻伤损伤达皮肤全层或皮下组织，创面由苍白色转为黑褐色皮，感觉消失，创 \n面周围有红肿、疼痛及血性水疱。逐渐脱形成肉芽组织，通过痕愈合，愈合缓慢。（4）IV度冻伤损伤达肌肉或更深，局部表现类似Ⅲ度冻伤，即局部坏死并出现周围组织红 \n肿、疼痛、水疱，易继发感染形成湿性坏死，并可因血管病变的扩展坏死广泛，甚至肢体末端脱 \n落，常致残。2.全身冻结性冷伤开始时有寒战、面色苍白、发、疲乏无力等表现，随后出现肢体僵 \n硬，幻觉，意识模糊甚至昏迷，心律失常，呼吸抑制，终至心跳呼吸骤停。经抢救其心跳、呼吸 \n只可复但当女、宁红幅低血压仕古第，哑吸道公泌物夕式发生肺水肿，昆小或发生乌性",
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[
{
"text": "肾衰竭；还可发生多器官功能障碍。通常肛温在28～30℃以上者多能复苏，低于25℃者有死亡的危险。【治疗】1.急救和复温迅速使伤员脱离寒冷环境和冰冻物体，尽快用 $40\\sim42^{\\circ}\\mathrm{C}$ 的温水浸泡伤肢或浸浴全身， $20\\sim30$ 分钟见冻区组织软化、皮肤转红、甲床潮红、皮温达 $36\\mathrm{\\textperthousand}$ 即可，不宜过久浸泡。浸泡时水量要足够，水温要稳定。如无热水，可将冻肢置于自身或救护者的身体温暖部位，以达复温目的。切勿强行拉脱与肢体冻结在一起的衣物，严禁火烤、雪搓、冷水浸泡或猛力捶打冻区，以免造成伤害。适当给予镇静止痛剂，对有呼吸心搏骤停者进行复苏术。2.局部冻结伤的治疗I度冻伤创面一般无须特殊处理，保持创面干燥和清洁即可。Ⅱ度创面在复温解冻消毒后，应注意保护水疱，用软干纱布包扎，让其下愈合；如有感染，先敷以抗菌湿纱布，以后再敷冻疮膏。Ⅲ度、Ⅳ度冻伤采用暴露疗法，保持创面清洁干燥，待坏死组织边缘或分界线清楚、周围炎症减轻或消散、感染控制后将坏死组织切除（包括坏死的指、趾）。肉芽形成、创面久不愈合者可予植皮。3.一般的全身治疗Ⅲ度以上冻伤还需要注射破伤风抗毒素，全身应用抗生素，应用扩张血管、疏通微循环药物和适当的营养支持等全身治疗。",
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{
"text": "4.全身冻结伤的治疗首先采用体表复温和中心复温的方法使患者复温。复温后要防治休克，维护呼吸功能，注意纠正心律不齐和酸中毒，防治多器官功能衰竭的发生。第十节 咬伤人类经常会受到动物的侵袭，虽一般情况下多不严重，但也有造成伤残或致命者。其致伤方式有两种：一是直接因咬引起的机械性损伤及于咬的同时注人毒液；二是间接引起继发感染，主要为局部的化脓性感染，也可传染疾病，如狂犬病、鼠疫等。狗咬伤 狗咬伤的一般处理和开放性软组织损伤的处理基本一致，但动物的咬伤更易发生感染，在处理时应更加积极。被狗咬伤后特别重要的是要判断是否为狂犬咬伤，因狂犬咬伤可传染狂犬病，这是一种致命的感染，一旦发病，尚无有效的治疗方法，预后很差。伤员必须在发病前早做预防处理。狂犬一般表现为颈软、低头、垂耳、尾巴下拖、乱叫、声嘶、无目的乱窜、不能正常转头转身，多在发病后 $5\\sim7$ 天死亡。如怀疑咬人的狗是狂犬，应将其活捉，隔离观察10天。如在观察期间出现上述病态或死亡，应将其送卫生防疫部门检疫鉴定，并可认定伤员是被狂犬咬伤。如认定伤员是被狂犬咬伤，应按以下方案处理：1.伤口处理先用生理盐水较长时间反复冲洗伤口，拭干后用 $70\\%$ 酒精或碘伏消毒周围皮肤，伤口内再用 $3\\%$ 过氧化氢溶液冲洗，必要时扩大伤口以利引流，在伤口周围注射狂犬病免疫球蛋白。",
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{
"text": "2.注射疫苗除常规注射破伤风抗毒素外，对疑是被狂犬咬伤者，应按规定注射精制狂犬病疫苗。按世界卫生组织（WHO）建议，疫苗以注射于皮内为好。在受伤后第3、7日在上臂三角肌部位皮内注射2点（每点 $0.1\\mathrm{mL}$ ），再于伤后第28、29日各注射1点。并建议对婴儿做免疫接种时注射含狂犬病疫苗的联合疫苗。3.隔离治疗对疑为狂犬病发作的患者应立即送传染病院隔离治疗。二、毒蛇咬伤我国有蛇类约170种，其中有毒蛇近50种，剧毒蛇约10余种。我国疆域广阔，蛇类的分布各有不同，北方地区主要为蛇，长江流域和浙、闽地区以五步蛇、竹叶青为主，分布于粤、桂、台的主要为眼镜蛇、蛇（图10-16）。毒蛇的种类虽多，但其蛇毒的性质只有三类，即神经毒（金环蛇、银环蛇及海蛇的蛇毒属此）、血液毒（五步蛇、竹叶青、蛇的蛇毒属此）混合毒（兼有神经毒和血液毒的作用，眼镜蛇、眼镜王蛇的蛇毒属此）。蛇毒的化学成分很复杂，含有多种毒蛋白、脂类、酶类和其他成分。不同性质的蛇毒其化学成分不同。眼镜王蛇的蛇毒毒性最强，咬伤后死亡率最高。a.银环蛇b.金环蛇c.蛇d.竹叶青e.眼镜蛇f.眼镜王蛇 【临床表现】1.神经毒的临床表现有蛇咬伤史，留有咬伤齿痕。",
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{
"text": "（1）局部症状伤口出血少或不出血，疼痛、红肿较轻。不久即出现麻木感并向近心端蔓延。（2）全身症状主要表现为肌肉麻痹，最重要的是呼吸肌麻痹和循环衰竭，可于较短时间内致命。一般在咬伤后 $0.5\\sim3$ 小时出现眩晕、眼花、头痛、胸闷、气促、恶心呕吐、疲乏无力、步态不稳、头低垂及眼脸下垂等。继之出现视力模糊、喉头不适、言语不清及吞咽呼吸困难、发钳。如未能及时抢救可因呼吸肌麻痹、循环衰竭而死亡。要注意有些患者全身症状发生较迟，以致忽视，待病情严重时已难以抢救。2.血液毒的临床表现 （1）局部症状血液毒具有强烈的溶组织、溶血和抗凝作用，局部症状出现较早且重。伤处疼痛剧烈，咬痕处出血不止。伤处肿胀明显，并迅速向近侧蔓延，皮肤发、起水疱或血疱，皮下出血、淤斑，有明显的淋巴管炎及淋巴结肿痛，严重者伤处软组织迅速坏死。如治疗不及时，可继发严重化脓感染，以致肢体坏死。（2）全身症状全身症状来势凶猛、严重，表现为畏寒、发热、心悸、气促，严重者迅速出现烦躁不安、语、呼吸困难、血压下降。有全身性的出血倾向，包括鼻、球结膜出血、咯血、呕血、便血、血尿、胸腹腔大出血及颅内出血等。患者常因急性肾衰竭和心力衰竭而死亡。病程危险期长，并发症多。",
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{
"text": "3.混合毒的临床表现兼有上述两种毒素所引起的临床表现，局部症状明显，全身症状发展也快。严重者发展迅速，可于短时间内死亡。如被眼镜王蛇咬伤可在 $1\\sim2$ 小时内死亡。造成死亡的主要原因仍是神经毒的作用。【诊断与鉴别诊断】1.确认有被蛇咬伤的病史，咬伤局部有牙痕。2.明确是否为毒蛇咬伤，其鉴别方法为：（1）根据毒蛇辨认被咬后将蛇活捉或打死，并将其带至诊室，多可辨认是否为毒蛇，以及是何种毒蛇。一般毒蛇的头呈三角形，体粗而短，尾短而钝，颈部较细，身体斑纹鲜明，唇上有1对毒腺和毒牙，毒牙粗长。（2）靠咬伤的牙痕判断该方法对于缺乏经验者是困难的。无毒蛇的牙痕是1排或2排细牙痕，有毒蛇咬伤除细牙痕外，其前方有1对大而深的毒牙痕。由于咬伤时的位置不同，有时可能为1个牙痕，或 $3\\sim4$ 个大牙痕。（3）根据局部和全身临床表现不同而鉴别其诊断较迟，对可疑患者不应任其自动回家，应留下观察。【治疗】主要治疗原则是：早期延缓和阻止蛇毒的吸收和扩散，排出或破坏伤口内的毒素，对抗或减轻毒性作用，防治各种并发症，使患者恢复健康。1.防止毒素吸收和扩散 $\\textcircled{1}$ 早期绑扎肢体：在咬伤的近端用带子、绳子或其他代用品绑扎，其松紧以阻止静脉和淋巴回流为度。每隔20分钟松开 $2\\sim3$ 分钟，以免淤血时间过长。 $\\textcircled{2}$ 延缓蛇毒的吸收：伤肢应下垂、少动，切忌奔跑。将伤肢浸人凉水中， $3\\sim4$ 小时后可以冰袋敷之。",
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{
"text": "2.排毒或破坏伤口内的毒素用 $0.05\\%$ 高锰酸钾溶液、 $3\\%$ 过氧化氢溶液冲洗伤口，以牙痕为中心适当扩大伤口，取出断牙，由近端向远端按压或加吸引以排挤出毒液。用胰蛋白酶$2000\\sim6000\\mathrm{U}$ 注射于伤口周围或肢体近端，以破坏毒素。3.应用中成药如南通（季德胜）蛇药、上海蛇药、广州（何晓生）蛇药等。4.使用针对性的抗蛇毒血清有单价和多价两种，根据可能咬伤的蛇种而选用。用前须做过敏试验。5.防治多器官功能衰竭如呼吸肌麻痹、休克、急性肾衰、广泛出血等的处理。6.防治感染应用抗生素、破伤风抗毒素，伤口引流、换药、清除坏死组织等。三、昆虫伤1.蜂伤蜂有蜜蜂、黄蜂、大黄蜂等，均能用其尾刺人并注人毒液。被蜂伤后，局部出现红肿、疼痛，一般较短时间内即可消退。如蜂刺留在体内，易致感染、化脓，特别是眼伤危害更大，可以致盲。被蜂群伤则可引起全身症状，有发热、头昏、恶心、呕吐、烦躁不安等，甚至发生面色苍白、呼吸困难、休克、昏迷。如果患者对蜂毒过敏，即使单一的蜂蛰伤亦可引起上述表现，或出现荨麻疹、哮喘、过敏性休克。蜜蜂伤可用弱碱性溶液（ $2\\%\\sim3\\%$ 碳酸氢钠、 $3\\%$ 氨水、肥皂水等）清洗或外敷。尽量拔除残留的蜂刺。局部症状严重者可予局部封闭、抗过敏药物，外敷中药蛇药片的糊剂。全身症状严重者可内服蛇药片，静脉输液给予葡萄糖酸钙、利多卡因、麻黄碱等，对蜂毒过敏者可给予抗过敏药物，积极防治休克、感染、肾功能衰竭。黄蜂伤局部应用弱酸性溶液（醋或 $0.1\\%$ 的稀盐酸）清洗，其余与蜜蜂伤的处理相同。",
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"text": "2.蝎伤蝎尾部呈钩状，其末端有毒囊和刺，人时毒刺刺人人体，并注人毒液。被伤后局部剧痛并有大片红肿，数日方可消失。皮肤可有水疱、血疱，甚至坏死。引流区淋巴结肿大、疼痛。全身可出现寒战、发热、张口困难、言语不利、恶心、流涎、烦躁、妄，严重时心律失常、血压下降、内出血、抽搐、昏迷。儿童被后后果尤为严重，可因呼吸、循环衰竭而致死。蛮伤处先以弱碱性溶液清洗，除去毒刺，剧痛者伤处周围可用利多卡因、奎宁、伊米丁等注射。静脉输液给予葡萄糖酸钙、地塞米松或抗蝎毒血清。3.蜗咬伤蜈的第一对足呈钳钩状，中空并与毒囊相连，人时可将毒液注人人体，使伤处红肿、疼痛，严重者附近淋巴结肿大、疼痛，并可出现头痛、发热、呕吐，甚至抽搐、昏迷。一般蜈越大毒性越大，蛰伤后全身症状明显。此外，儿童被蛰伤症状较为严重。其处理方法基本与蝎伤相同，但较重者应口服及外敷蛇药片。4.蚂咬伤蚂又称水蛭，栖息于水沟、稻田，人在水中作业时可被叮咬。水蛭的吸盘叮在人或动物的皮肤上，用吸盘内的聘齿咬伤皮肤，并分泌水蛭素使血液不凝，从而吸取人或动物的血。被叮咬处局部可见一水肿性丘疹，中心有淤点，很快消退，少有不良后果。蚂吸附于皮肤，可用手轻拍使之脱落。不可直接用力拉扯，以免拉断水蛭使吸盘残留体内。也可用食盐、酒精、碘酒涂在水蛭身上，或用烟头、火焰烤一下，均可使之自然脱落。伤口流血不止可用干纱布或棉球压迫止血。处理伤口时如有蛭盘残留应将其取出，局部消毒包扎即可。",
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{
"text": "第一节 概述肿瘤（tumor）是指机体细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用，所产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。目前随着医学的迅速发展，传染病得以控制，心脑血管疾病能够得到妥善的治疗，恶性肿瘤则成为人类死亡的重要原因。肺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌、子宫颈癌、白血病、恶性淋巴瘤、鼻咽癌等都是我国常见的肿瘤。【病因】肿瘤的发病原因比较复杂，涉及多方面因素。一方面有外部因素的作用，但另一方面人体内在因素对肿瘤的发生和发展具有重要影响，包括免疫缺陷、内分泌失调、遗传因素等。此外，各种肿瘤的发病率与年龄、性别、地域性有一定的关系，如中年以上者比青年人发病率高；胃癌、肝癌多见于男性；我国北方地区食管癌多见，南方鼻咽癌多见。1.外在因素（1）长期慢性刺激某些致癌因子加上长期慢性刺激是造成癌变的重要因素。例如长期吃过热、过硬食物及饮酒、吸烟与食管癌、肺癌的发生有关；由于包皮垢的慢性刺激，易致阴茎癌；生长在易受摩擦部位的黑痣，经过长期反复刺激或摩擦可能发生癌变。（2）长期接触化学致癌物质常见的有环碳氢化合物（如甲氨基偶氮苯）、亚硝胺化合物等，可致癌变、突变和畸形。",
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{
"text": "（3）生物致癌因素血吸虫可引起结肠癌。华支睾吸虫可引起胆管癌。某些肿瘤与病毒有关，如鼻咽癌、白血病、肉瘤的癌细胞中发现有病毒颗粒，但病毒在病因学上的作用有待进一步研究。2.内在因素（1）神经功能紊乱精神刺激、过度紧张或抑郁等多种精神创伤与癌肿的发生密切相关。（2）内分泌失调激素对某些内分泌器官如甲状腺和副性腺器官（前列腺、子宫、乳腺）肿瘤的发生、发展有密切关系。（3）免疫缺陷先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤。如胸腺发育不完全而淋巴细胞缺少时，可发生淋巴瘤。先天性丙种球蛋白缺乏者淋巴细胞性白血病发生率高，器官移植后长期使用免疫抑制剂者肿瘤发生率较高。（4）遗传因素少数肿瘤发病有一定的家族性。例如肠息肉病癌变，以及乳癌、肝癌、胃癌、视网膜细胞肿瘤、子宫颈癌等。（5）胚胎残留因素少数肿瘤的发生与胚胎残留组织有关。某些残留组织细胞在体内可能呈暂时静止状态，但在某些因素作用下可以发展成为肿瘤，如畸胎瘤、皮样囊肿、腮裂源性肿瘤等。【病理】1.分类 （1）良性肿瘤细胞分化程度较高，与正常组织相似，呈膨胀性生长，发展较慢，肿瘤组织四周有结缔组织增生，形成包膜，因而与周围正常组织之间有明显界限。良性肿瘤一般对人体健康影响不大，但如位于重要器官（颅内、胸腔内）亦可危及生命。少数良性肿瘤亦可恶变。常见的良性肿瘤有纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、腺瘤等。",
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"text": "（2）恶性肿瘤细胞分化程度较低，分化愈低其恶性程度愈高。生长快，呈浸润性生长。其特点是具有进行性生长和侵犯周围组织的能力，故无包膜，分界不清，瘤细胞侵人淋巴及血管，向远处转移扩散，对人体的危害极大。恶性肿瘤在组织学上分为两大类：源于上皮组织者称为癌；源于间叶组织者称为肉瘤。同时有上皮及间叶组织的恶性肿瘤称为癌肉瘤。常见的恶性肿瘤有鼻咽癌、胃癌、肺癌、肝癌、食管癌、大肠癌、乳癌、子宫颈癌、恶性淋巴瘤、白血病、骨肉瘤等。各种恶性肿瘤的恶性程度有所不同。低度恶性的肿瘤局部呈浸润生长，早期罕见转移，如基底细胞癌、分化好的纤维肉瘤等；高度恶性的肿瘤早期即有转移，如骨肉瘤、神经母细胞瘤、精原细胞瘤、横纹肌母细胞瘤等。临界性肿瘤的肿瘤组织属良性，但其发展有恶变倾向，处于良性与恶性之间的过渡类型，如腮腺混合瘤、腹壁硬纤维瘤等。2.恶性肿瘤的扩散方式（1）直接蔓延肿瘤由原发部位侵人邻近的组织及器官，也称浸润生长。例如乳癌穿透肌肉和胸壁而侵人胸膜。（2）淋巴道转移肿瘤细胞侵人淋巴管，随淋巴液流到区域淋巴结，继续生长繁殖，形成淋巴转移癌，也有少数呈“跳跃式”，即不经区域淋巴结而转移至“第二、第三站”淋巴结。最后经胸导管或大淋巴管进人静脉和血循环，发生血道转移。（3）血道转移肿瘤细胞进人静脉血流，随血循环转移至远处器官，常见的是肺、胃、肝、脑等继发恶性肿瘤。（4）种植性转移内脏器官肿瘤侵犯浆膜面时，肿瘤细胞脱落，黏附于他处浆膜上发展为种植性癌，例如胃癌的癌细胞可种植在膀胱直肠窝。",
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"text": "3.肿瘤的病理形态和组织学特点（1）肿瘤的外形特点肿瘤的外形因受部位及周围组织的影响而多种多样。实体瘤可有球形、结节形、蕈伞形、息肉状、树枝状等。膨胀性生长的多为良性肿瘤，界限清楚或有包膜；恶性肿瘤多浸润性生长，其边缘不规则，基底部常呈树根状或盘状。肿瘤的大小与性质、分期、部位有关。一般良性肿瘤多生长时间长，较巨大，而恶性肿瘤的原位癌、隐匿癌的体积均偏小。（2）肿瘤的组织学特点肿瘤的构成分为实质和间质两部分，实质部分为瘤细胞，间质部分则为含有血管、淋巴管的结缔组织，起着支持和营养瘤细胞的作用。肿瘤的组织学类型与它的细胞分化程度和一些功能活性等多因素有关。一般来讲，瘤细胞分化程度越高，其形态与结构就越接近其来源的组织；反之，细胞分化程度越低，则难以确定其组织来源，通常将其命名为未分化肿瘤。（3）生物行为 恶性肿瘤细胞具有如下特性：$\\textcircled{1}$ 自主性生长：缺乏接触抑制，表现为持续不断地恶性增殖，且能在细胞高度密集的状态下生长，有丰富的血供。$\\textcircled{2}$ 浸润性生长：是通过肿瘤细胞粘连酶降解、移动、基质内增殖等一系列过程来完成的。$\\textcircled{3}$ 转移：癌细胞可脱离原发部位而独立生长，它是肿瘤浸润进一步发展的结果。$\\textcircled{4}$ 肿瘤的自发消退：肿瘤的消退多是在经一定治疗后发生的，但也有极少数恶性肿瘤未经任何治疗而自发缓解、消退。$\\textcircled{5}$ 肿瘤的逆转：一般是指恶性肿瘤在某些体内外分化诱导剂存在下，重新分化而向正常方向逆转的现象。",
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{
"text": "【临床表现和分期】良性肿瘤除了发生在内分泌器官，如胰岛细胞瘤可引起功能亢进外，一般并无全身症状。位于特殊部位的良性肿瘤，可由于瘤体过大压迫邻近器官而产生症状，如甲状腺腺瘤压迫气管产生呼吸困难；消化道的息肉可因表面擦损出血而发生血便等。位于体表的良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别要点见表11-1。1.恶性肿瘤的局部表现 （1）肿块位于体表的癌块容易触及，位于内脏的可能不易触及，例如食管癌、胃癌、肺 \n癌等。（2）疼痛恶性肿瘤晚期常引起疼痛，多是肿瘤浸润或压迫神经而发生剧痛，或肿瘤迅速增 \n大而引起牵引性胀痛。（3）出血是恶性肿瘤的常见症状。因恶性肿瘤增长迅速，其中央部分血液供应不足而发生 \n坏死、溃疡及出血。例如子宫颈癌有阴道出血，肺癌有咯血，大肠癌有血便，膀胱癌有血尿等。（4）体腔积液体腔积液是恶性肿瘤较常见的并发症。如肺癌、乳腺癌、胸膜间皮瘤、恶性 \n淋巴瘤等可引起胸腔积液，肝癌、胃癌、卵巢癌等可形成腹水。（5）破坏所在器官的功能恶性肿瘤浸润生长，造成所在器官和邻近器官的功能障碍。如骨 \n肿瘤破坏骨组织引起病理性骨折；甲状腺癌侵犯喉返神经而引起声音嘶哑；消化道肿瘤可引起梗 \n阻等。（6）转移各种恶性肿瘤都有向近处和远处转移的特性。如癌细胞浸人淋巴管，转移到区域",
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"text": "淋巴结；也可通过血行转移到肝、肺、骨和脑等器官。2.恶性肿瘤的全身表现早期全身症状不明显。部分恶性肿瘤可以分泌多种异位激素，使机体产生某些特异的体征和症状。肿瘤晚期有消瘦、贫血、浮肿、食欲不振、疲倦、发热等恶病质及远处转移的症状。3.恶性肿瘤的分期恶性肿瘤临床分期对治疗方法的选择、预后的判断和疗效分析有重要意义，临床上根据癌的局部和转移情况分为四期。第一期：癌肿体积小，局限于原发组织，局部淋巴结没有转移。第二期：癌肿较大，已侵及整个器官各层，但未超过器官之外，局部淋巴结单个转移，但可活动。第三期：癌组织明显侵及周围组织及邻近器官，局部淋巴结有多个转移，聚集成团，活动受限。第四期：癌肿侵犯范围甚广，有淋巴及血行的远处转移。不同的肿瘤有不同的分期标准，目前大多采用国际抗癌协会指定的恶性肿瘤TNM分期标准。T为原发肿瘤，根据肿瘤的大小范围分为 $\\mathrm{T}_{1}$ $\\mathrm{T}_{2}$ $\\mathrm{T}_{3}$ 、 $\\mathrm{T}_{4}$ 四期，原发癌为Tis，未见原发肿瘤为 $\\mathrm{T}_{0}$ 。N为局部淋巴结，根据临床检查所发现的播散范围分为 $\\Nu_{0}$ 、 ${\\bf N}_{1}$ 、 ${\\bf N}_{2}$ ${{\\bf N}_{3}}$ ，无法估计者为 $\\mathbf{Nx}$ 。按远处有无转移，确定为 $\\mathbf{M}_{0}$ （无远处转移）或 $\\mathbf{M}_{1}$ （有超越病变部位及其淋巴结范围的转移)。",
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{
"text": "【诊断】恶性肿瘤的早期诊断和早期治疗是提高疗效的关键。正确的诊断来自全面的询问病史，详细的体格检查，必要的实验室检查及其他特殊检查，并将所获得的资料进行综合分析，以期做出早期及正确的诊断。1.病史全面细致地询问病史，包括肿瘤家族史、致癌物质接触史等。要高度重视癌症患者警报信号，对某些进行性症状如肿块、疼痛、出血、发热、消瘦、咯血、黄疽、贫血、食欲减退等应深入询问，并结合年龄、病程来全面考虑。癌多发生在中年以上者，肉瘤发病年龄较轻。2.体格检查应进行系统的全身检查，特别是心、肺、肝、肾等重要器官的功能，然后结合病史进行重点系统的详细检查。对肿瘤的局部检查应注意以下几方面： $\\textcircled{1}$ 肿瘤大小、多少、形态、质地、表面光滑程度、有无压痛、活动度、与周围组织器官的关系等； $\\textcircled{2}$ 肿瘤所在部位器官的功能，对邻近器官有无压迫、阻塞及出血等； $\\textcircled{3}$ 区域淋巴结检查，特别是颈部、腋下和腹股沟等部位； $\\textcircled{4}$ 常见的远处转移部位的检查，如肺、肝、骨骼、脑、盆底等部位。3.实验室检查血、尿、胃液、粪便、骨髓等检查都可作为不同肿瘤的辅助诊断方法。如多数恶性肿瘤可出现贫血；消化道肿瘤由于癌灶溃疡出血而粪便潜血阳性；胃癌可有胃液游离酸缺乏；癌发生骨转移时可有血钙增高；绒毛膜上皮癌患者妊娠试验阳性；多发性骨髓瘤患者的血浆球蛋白增高，尿液检查本－周（Bence-Jones）蛋白定性试验阳性反应。",
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{
"text": "酶学检查也应用于临床，肝癌患者可出现血清碱性磷酸酶和 $\\curlyvee-$ 谷氨酰转肽酶升高，酸性磷酸酶升高往往提示前列腺癌。4.肿瘤标志物检测由于发现某些胚胎抗原与肿瘤的关系，有些肿瘤可用极其简单的方法获得特异性很高的诊断效果。如原发性肝癌、卵巢癌、睾丸胚胎癌，患者血中可出现甲胎蛋白（AFP）增高；癌胚抗原（CEA）对于结肠癌、胰腺癌等肿瘤的诊断有一定参考价值；测定绒毛膜促性腺激素的水平可作为绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎的诊断依据；EB病毒抗体可作为鼻咽癌早期诊断较特异的方法。5.X线检查可以帮助定位，了解肿瘤范围、性质和与邻近器官的关系，有助于进一步明确诊断。要根据病情选用适宜的检查方法。如肺、骨及关节肿瘤可用平片检查，上消化道肿瘤可做钡餐检查，结肠肿瘤用钡剂灌肠检查，泌尿系统和胆道肿瘤用碘剂造影检查，腹膜后肿瘤用腹膜后充气造影等。6.内镜检查是诊断肿瘤的重要方法，可直接观察空腔脏器内肿瘤的部位及表面病变情况，还可以通过内镜钳取活组织做检查。常用的内镜有支气管镜、食管镜、胃十二指肠镜、膀胱镜、结肠镜和胆道镜等。7.超声波检查B型超声波检查对于确定肿瘤的部位、性质、范围有较大的诊断价值，常用于肝、胆、胰、肾、膀胱、前列腺、子宫和卵巢等肿瘤的诊断和定位，对于鉴定囊肿与实质性肿块有特殊价值。",
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{
"text": "8.计算机体层成像（CT）可以显示出软组织肿块，对脑、肝、胆、胰、肾、肾上腺、盆腔、膀胱等部位的肿瘤均可显示。9.磁共振成像（MRI）可以直接横断面、冠状面、矢状面及斜面成像，对神经系统及软组织图像显示更为清晰。10.放射性核素检查通过测定某些组织对放射性核素的吸收情况，对诊断肿瘤有一定的帮助。11.正电子发射型计算机断层（PET）以正电子核素标记为示踪剂，通过正电子产生的 $\\upgamma$ 光子，重建出示踪剂在体内的断层图像，对脑肿瘤、结肠癌、肺癌等诊断率可高达 $90\\%$ 左右。12.肿瘤细胞学检查用穿刺细胞或脱落细胞诊断肿瘤的方法简单易行，对于肺癌、食管癌、胃癌、宫颈癌、乳腺癌及其他体表肿瘤的早期诊断有帮助，适用于普查。宫颈刮片诊断子宫颈癌的阳性率高达 $90\\%$ ；食管拉网脱落细胞检查诊断食管癌的阳性率可达 $95\\%$ ；痰液脱落细胞检查已成为肺癌的常规检查方法。13.病理组织学检查有穿刺活检、切取（或钳取）活检等方法，对决定肿瘤的定性诊断及病理类型仍是目前准确性最高的方法，适用于一切用其他方法不能决定性质的肿瘤或已怀疑呈恶性变的良性肿瘤。但此方法有可能促进癌肿扩散，所以采取组织与手术时间的间期宜尽量缩短，或在手术中做冰冻切片检查。",
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[
{
"text": "14.基因诊断核酸中碱基排列具有极严格的特异序列，基因诊断即利用此特征，根据有无特定序列，以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在，从而做出诊断。肿瘤的发生是体细胞中基因改变积累的结果。癌症是多基因、多步骤发展的疾病，包括： $\\textcircled{1}$ 癌基因的激活、过度表达； $\\textcircled{2}$ 抑癌基因的突变、丢失； $\\textcircled{3}$ 微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复( $1\\sim6$ 个碱基重复序列）分布于基因组； $\\textcircled{4}$ 错配修复基因突变，该组修复DNA损伤的基因一旦发生突变，导致细胞遗传不稳定或致肿瘤易感性。【治疗】良性肿瘤一般采用手术治疗，并做病理检查，疗效良好。恶性肿瘤如能早期发现、早期诊断、早期治疗，是可能获得根治的。恶性肿瘤应采用综合治疗措施。1.手术疗法治疗恶性肿瘤的主要手段之一。手术方式包括：（1）根治性手术主要适用于病变早期、对放射线敏感度不高的恶性肿瘤，手术应及早进行，尽量彻底，整块切除，注意无瘤技术，防止术中血行播散。（2）姑息性手术适用于不能进行根治性手术的晚期肿瘤患者，如转移到远处但癌肿尚游离者，可施行姑息性切除，有利于提高综合治疗效果。此外，手术也可解除并发症及缓解症状，如晚期胃癌引起幽门梗阻而施行胃空肠吻合术。",
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{
"text": "2.化学疗法肿瘤细胞增殖周期大致可分为以下4个时期： $\\textcircled{1}$ G期：为去氧核糖核酸（DNA）合成前期。此期主要合成RNA及蛋白质等，是为向下期过渡做准备。 $\\textcircled{2}$ S期：为DNA合成期。是进行 DNA 复制的时期，此期之末 DNA 含量增加一倍，也合成少量的 RNA 及蛋白质。抗代谢类化疗药物对此期有特异作用，可以干扰DNA 的合成。其中羟基脲、阿糖胞苷的特异性较高。甲氨蝶呤、巯嘌呤、氟尿嘧啶亦属此类。 $\\textcircled{3}\\mathrm{G}_{2}$ 期：DNA合成后期，此期DNA合成结束，正进人分裂的准备阶段，仅合成少量的RNA及蛋白质。④M期：有丝分裂期。又分前、中、后、末四个时期。经过此期后，每个细胞即分化为两个细胞。此期生物活性最低，DNA与RNA合成均停止，仅有微量蛋白质合成。植物类抗癌药对此期有特异作用，如长春新碱、秋水仙碱等。烃化剂类药物如环磷酰胺（CTX）、噻替哌、氮芥、氧化氮芥、消瘤芥、马利兰（ $\\mathrm{CB}_{2}\\mathrm{O}_{4}$ 一等，以及抗生素类抗癌药物如丝裂霉素C（MMC）、更生霉素（放线菌素D）、争光霉素、博莱霉素等，两类均为广谱抗癌药，对增殖周期中各期细胞均有杀灭作用，这类药物多能与细胞中的 DNA发生共价或非共价结合，阻碍其功能。由于各时期的肿瘤细胞对不同的化学药物有不同敏感度，因此可采用不同作用的多种化学药物联合治疗，使增殖周期的各个阶段的细胞都得到杀伤，从而达到较好的疗效。因此化疗应用的原则是联合用药、多疗程使用。",
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"text": "（1）常用抗癌药种类$\\textcircled{1}$ 烃化剂类：主要是氮芥类及其衍生物，它的作用是破坏去氧核糖核酸，抑制癌细胞的分裂及繁殖。常用的有氮芥、氧化氮芥、环磷酰胺、噻替哌、卡氮芥、苯丁酸氮芥、马利兰、氯乙环己亚硝酸脲等。$\\textcircled{2}$ 抗代谢类：作用是阻止细胞代谢过程中的去氧核糖核酸和蛋白质生物合成。常用的有 5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤等。$\\textcircled{3}$ 抗癌抗生素类：能干扰治疗细胞的代谢。常用的有更生霉素、自力霉素、争光霉素、阿霉素等。$\\textcircled{4}$ 植物药类：从植物中提炼出来的生物碱，有抑制有丝分裂的作用。常用的有长春新碱、长春花碱、羟基喜树碱、复方秋水仙碱等。$\\textcircled{5}$ 激素类药：某些肿瘤的发生与内分泌有关，可用激素来改变体内环境，使癌细胞繁殖减慢。常用的有肾上腺皮质激素、丙酸睾酮、已烯雌酚、黄体酮、甲状腺激素等。（2）给药方式抗癌药的用法一般是静脉滴注和注射，全身用药还包括口服用药。为了增高药物在肿瘤局部的浓度，有时可采用肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内注人或者局部灌注的给药方法。",
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[
{
"text": "静脉给药的剂量与时间可有不同方法。联合用药为应用不同作用类别的药物以提高疗效，减轻不良反应，可同时投药或序贯给药。（3）化疗不良反应因为抗癌治疗对正常细胞也有一定的影响，尤其是生长增殖的正常细胞，所以用药后可能出现各种不良反应。常见的有： $\\textcircled{1}$ 白细胞、血小板减少； $\\textcircled{2}$ 消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等； $\\textcircled{3}$ 毛发脱落； $\\textcircled{4}$ 免疫功能降低，容易并发细菌和真菌感染。（4）介入治疗在肝癌、肺癌的治疗中应用较多，在经介人治疗后如果肿瘤缩小，也可采取手术切除，或多次反复治疗使肿瘤得以控制或缓解。3.放射疗法放射疗法是利用各种放射性物质如X线、 $\\upgamma$ 射线或高速电子、中子、质子照射肿瘤，使其生长受到抑制而死亡。分化愈低的癌细胞对放射线愈敏感，疗效愈好，用于不宜手术的癌肿，或与手术前后配合使用，以提高疗效。放疗方法有： $\\textcircled{1}$ 外照射：常用的有深部X线、$^{60}(\\mathrm{Co}$ ，用于治疗深部恶性肿瘤，如鼻咽癌、食管癌、肺癌、宫颈癌等；中浅层X线治疗常用于治疗皮肤癌及皮肤毛细血管瘤等。②腔内照射：常用的有镭、“Co，放于体腔内肿瘤的表面，例如子宫颈癌、阴道癌、鼻咽癌等。 $\\textcircled{3}$ 组织内插人：将镭或 $^{60}\\mathrm{Co}$ 针插人肿瘤组织内治疗，如用于舌癌早期。",
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{
"text": "根据对放射线敏感程度，可将肿瘤分为3类：①对放射线敏感的肿瘤，如造血系统肿瘤、性腺肿瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病、多发性骨髓瘤、精原细胞瘤、卵巢无性细胞瘤等。 $\\textcircled{2}$ 对放射线中度敏感的肿瘤，如鼻咽癌、子宫颈癌、乳腺癌、皮肤癌、食管癌、肺癌等。③对放射线低敏感的肿瘤，如胃癌、大肠癌、软组织肉瘤、黑色素瘤等。放射线治疗可产生放射反应，如食欲不振、恶心呕吐、白细胞和血小板减少，并可引起局部组织炎症反应和脱皮等。4.免疫治疗免疫治疗是通过人体内因，调动人体免疫力，达到治疗肿瘤的目的。肿瘤相关抗原的存在、细胞免疫学的发展为肿瘤免疫治疗打下了基础。免疫疗法有下列3种：（1）非特异性刺激免疫疗法将卡介苗、麻疹疫苗或百日咳疫苗注射于肿瘤患者，对人体的免疫系统进行非特异性刺激。（2）特异性刺激免疫疗法可在同一类型的肿瘤患者中做血型配对，进行交叉移植肿瘤，然后再交叉输人白细胞和血浆；或用自身的肿瘤组织经过处理后，再注入患者本身。（3）补充宿主免疫能力输人经组织培养及处理的自身淋巴细胞或相容性符合的异体淋巴细胞。第二节 常见体表肿物脂肪瘤 是由分化良好的脂肪组织增生所形成的良性肿瘤。中间有纤维组织间隔形成分叶状，外有一层薄的结缔组织包膜，可发生于任何部位，但以皮下组织、后腹膜处多见。",
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[
{
"text": "可以单发或多发，好发于肩、背、臀部。位于皮下的脂肪瘤大小不等，呈圆形、扁圆形或分叶状，边界清楚，基部较广泛，质软，有假性波动感，与周围组织无粘连，基底部可移动，但活动度不大。一般无自觉症状，发展缓慢，极少恶变。另一种脂肪瘤常见于四肢、胸腹皮下，为多发性圆形或椭圆形结节，较小，质地略硬，界清，有触痛，称为痛性脂肪瘤或多发性脂肪瘤。一般无须处理，较大者可以手术切除。二、纤维瘤由纤维结缔组织构成，可见于任何年龄和任何部位。可分为软、硬两种。软者又称皮赘，通常有蒂，大小不等，柔软无弹性，多见于面、颈及胸背部；硬者是指具有包膜的由增生纤维组织构成的硬性结节，切除后不易复发，不发生转移的纤维瘤。其生长缓慢，大小不定，圆形，质硬，光滑，界清，活动度大，无压痛，很少引起压迫和功能障碍。宜早期手术切除。由于临床上与早期低恶性的纤维肉瘤不易鉴别，故手术后需做病理检查。腹壁硬性纤维瘤有浸润性且易恶性变，应早期进行广泛切除。三、神经纤维瘤和神经纤维瘤病神经纤维瘤是皮肤及皮下组织的一种良性肿瘤，来自神经鞘组织。可单发或多发，以单发者常见，多发者临床上又称为神经纤维瘤病，多具有家族遗传倾向。神经纤维瘤病的特点为： $\\textcircled{1}$ 呈多发性，数目不定，几个甚至上千个不等。肿物大小不一，米粒至拳头大小，多凸出于皮肤表面，质地或软或硬，有的可下垂或有蒂，大者可达数千克。 $\\textcircled{2}$ 肿瘤沿神经干走向生长，多呈念珠状，或呈蚯蚓结节状。 $\\textcircled{3}$ 皮肤出现咖啡斑，大小不定，可为雀斑小点状，或为大片状，其分布与神经瘤分布无关，是诊断本病的重要依据。",
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{
"text": "神经纤维瘤可行手术切除。目前对神经纤维瘤病尚无有效根治方法，手术仅限于引起疼痛、影响功能与疑有恶变者。四、皮脂腺囊肿又称粉瘤，因皮脂腺腺管阻塞，皮脂淤积而形成，成年人较多见，好发于头面部、肩部及臀部。囊肿可单发或多发，多呈圆形，直径多在 $1\\sim3\\mathrm{cm}$ ，略隆起，质软，界清，表面与皮肤粘连，稍可移动，肿物中央皮肤表面可见一小孔，此为腺体导管开口处，有时可见一黑色粉样小栓，其内容物为灰白色、豆腐渣样物质，有臭味。一般无自觉症状，合并感染时局部可出现红肿、疼痛、触痛、化脓甚至破溃。本病应手术摘除。手术时须将囊肿及紧连于皮肤的导管开口一并切除，否则残留的囊壁组织可再形成囊肿。并发感染时，应先以中、西药控制感染，波动感明显者可用中药外敷拔脓，或切开引流，待炎症消退或伤口愈合后再行手术摘除。五、皮样囊肿由胚胎期上皮残留而产生，囊壁由皮肤及其附属器所组成。囊腔内有脱落的上皮细胞、毛发、皮脂等粥样物，偶有骨及软骨。本病为先天性囊性肿物，多在幼儿和青年期发现。好发于眼眶周围、鼻根、枕部和口底等处，圆形，位于皮下深层，单发，大多为 $1\\sim2\\mathrm{cm}$ 大小，质地较硬，不与皮肤粘连，但与基底组织粘连甚紧，不易推动。颅骨可因肿物长期压迫而有凹陷，严重者可破坏颅骨入颅内，X线照片可显示颅骨受压或局限性骨质缺损，缺损呈圆形或椭圆形，界限清楚，边缘骨质密度增加。皮样囊肿生长缓慢，少数有恶变可能。",
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{
"text": "宜手术切除，囊肿部位较深者可嵌入眶骨组织，甚至与硬脑膜相连，术中应注意避免误伤。六、表皮囊肿又称表皮样囊肿，是一种真皮内有角质的囊肿。可因先天性上皮残留或外伤（尤其是刺伤）将表皮植人皮下而形成。后者又称为植人性或外伤性表皮囊肿。以头皮、颈、背部多见，外伤性囊肿则多见于掌、跖部。囊肿呈单个或多发，大小不等，增长缓慢，呈圆形，光滑，质较硬，有囊性感，与基底不粘连，可移动，可与表面皮肤粘连，但无皮脂腺囊肿的开口小孔。若发生于足着力点处，可有压迫性疼痛。囊肿可继发感染或恶变。宜手术切除，切除时应包括表皮和囊肿周围的皮下组织，对可疑恶变者应做较大范围的切除，并做病理检查。七、血管瘤 是由血管组织构成的一种良性肿瘤，生长缓慢，好发于头面、颈部，其次为四肢、躯干，亦可见于口腔、深部组织及器官内。可分为3种不同类型。1.毛细血管瘤由真皮内增生、扩张的毛细血管构成。好发于婴幼儿头、面、颈部或成人的胸腹部，年幼时有自行消退的可能，单发或多发，色鲜红或暗红，呈边缘不规则、不高出皮肤的斑片，或高出皮肤，分叶，似草莓样。大小不一，界限清楚，柔软可压缩，压之可褪色。2.海绵状血管瘤由内皮细胞增生构成的血管迁曲、扩张并汇集一处而成。常见于头部、颈部，也可发生于其他部位及内脏。瘤体呈紫红或暗红色，柔软如海绵，大小不等，边界清楚，位于皮下或黏膜下组织内者可境界不清。指压柔软有波动感，偶有少数呈柔韧或坚实感，无波动和杂音。X线照片可能有钙化影。",
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{
"text": "3.蔓状血管瘤多在海绵状血管瘤的基础上发生，因血管窦与小动脉相连而成。多发于头皮，瘤体外观常见蚯蚓状蜿蜓迁曲的血管，有压缩性和膨胀性，紫红色，有搏动、震颤及血管杂音，局部温度稍高。肿瘤周围有交通的小动脉，如将其压迫则搏动消失。血管瘤有时会突然破溃，可引起危及生命的大出血。血管瘤的治疗以手术切除为主。婴儿和儿童的毛细血管瘤对放射线敏感，也可采用放射疗法。海绵状血管瘤可行硬化剂注射，如 $5\\%$ 的鱼肝油酸钠或 $40\\%$ 尿素等。表浅的小血管瘤也可选用冷冻、激光、电烙等疗法。八、黑痣及黑色素瘤 黑痣是先天性的黑色素斑，大小不一，数目不定，生长缓慢。可见于身体各部，面、颈为好发部位，少数发生在黏膜，如口腔、阴唇等处。根据病理形态不同可分为皮内痣、交界痣和混合痣。1.皮内痣痣细胞位于真皮层内。一般较局限，直径小于1cm，表面光滑，界限清楚，亦有成片或疣状者，常有毛发生长，颜色均匀较深，呈浅褐、深褐或墨黑色。一般不发生恶性变。2.交界痣痣细胞集中于表皮与真皮交界处，呈淡棕、棕黑或蓝黑色的斑疹或丘疹。多见于手掌、足底、口唇及外生殖器。表面平坦或稍高出皮面，光滑，无毛发，直径 $1\\sim2\\mathrm{cm}$ ，色素分布不均匀，有恶变倾向。",
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{
"text": "3.混合痣上述两型混合而成，有发生恶变的可能。其恶变征象如下： $\\textcircled{1}$ 迅速增大； $\\textcircled{2}$ 色素突然不断加深； $\\textcircled{3}$ 发生疼痛、感染、溃疡或出血； $\\textcircled{4}$ 周围出现卫星状小瘤或色素环； $\\textcircled{5}$ 局部淋巴结肿大。黑色素瘤是高度恶性的肿瘤，也称恶性黑色素瘤。好发部位为下肢、足部，其次为头颅、上肢、眼、指甲下面和阴唇处。主要症状为迅速长大的肿块，呈黑色或淡蓝色，向四周和深部呈浸润性生长，边界不清，可有破溃、出血、结，周缘有时有炎症反应，可有痒感或微痛感。病变发展迅速，早期即可出现区域淋巴结转移，晚期可经血行转移至肺、肝、骨、脑等器官。对黑痣的治疗应采取慎重态度，如有下列情况可考虑行手术治疗： $\\textcircled{1}$ 位于手掌、足底、腰部等易受刺激或摩擦部位者。 $\\textcircled{2}$ 初步确定为交界痣或有恶变征象者。 $\\textcircled{3}$ 有碍面容，切除后可改善外貌者。 $\\textcircled{4}$ 患有恶变恐怖症，经反复解释无效者。",
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{
"text": "非手术疗法如低温、冷冻、激光、药物烧灼等，多限于小而浅表的黑痣。黑色素瘤恶性度高，预后极差，一旦确诊应早期进行广泛根治性切除，包括区域淋巴结的清除。四肢黑色素瘤有时需行截肢术。术后配合化疗、放疗和免疫疗法。对高度怀疑恶变者，应尽量避免行部分切除活检，争取一次切除，以防止肿瘤扩散。九、淋巴管瘤是增生和扩张的淋巴管形成的一种良性肿瘤，其内部充满淋巴液，多见于小儿。发展缓慢，自行消退者极少见。可分为毛细淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤和囊性淋巴管瘤。1.毛细淋巴管瘤又称单纯性淋巴管瘤。多发于皮肤，淡黄色，透明，穿刺有黏液样液体溢出，表面光滑柔软，部分有压缩性。瘤体较小且无症状者不必治疗，有症状或瘤体较大者可以手术切除。2.海绵状淋巴管瘤由扩张迁曲的淋巴管组成，多发于皮肤、皮下组织、肌肉结缔组织间隙中，有压迫性。对于范围小者可用硬化剂或放射疗法，较大或影响功能者需行手术治疗。3.囊性淋巴管瘤又称水瘤。为充满淋巴液的先天性囊肿，与周围淋巴管不相连，发病部位以颈部为主，可蔓延至胸部，亦可见于其他部位。生长缓慢，柔软，囊性，呈分叶状，透光试验阳性。穿刺可抽出草黄色有胆固醇结晶的液体，透明，易凝固，性状与淋巴液相同。一般无症状，较大者可有压迫气管、食管症状，偶有继发感染而呈炎症表现。可以施行手术切除，但如有囊壁残留则极易复发。",
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"text": "十、皮肤癌常见的为基底细胞癌和鳞状细胞癌，多见于头面部和下肢。1.皮肤基底细胞癌来源于皮肤或附件基底细胞，发展缓慢，呈浸润性生长，很少有血道和淋巴道转移。亦可同时伴色素增多，呈黑色，称色素性基底细胞癌，临床上易误诊为恶性黑色素瘤，但质较硬，表面呈蜡状；破溃者呈鼠咬状溃疡边缘。好发于头面，如鼻梁旁、眼睫等处。对放射线敏感，故可行放疗；早期也可手术切除。2.鳞状细胞癌早期即可呈溃疡，常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部的溃疡经久不愈而癌变。表面呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易出血，常伴感染致恶臭。可发生局部浸润及区域淋巴结转移。在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎。手术治疗为主，区域淋巴结应清扫。对放疗亦敏感，但不易根治。在下肢者严重时伴骨髓浸润，常需截肢。第三节 肺癌肺癌是指起源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤，因此也称原发性支气管肺癌。近几十年来全世界肺癌的发病率明显增加，据统计，在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。肺癌患者多数为男性，但近年来女性肺癌的发病率也明显增加，发病年龄大多在40岁以上。【病因】肺癌的确切病因至今仍未彻底阐明。根据各国的大量调查研究，目前公认下列因素与肺癌的发病有密切关系。",
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"text": "1.吸烟统计资料显示，长期大量吸烟是肺癌的主要病因之一。纸烟燃烧时释放许多致癌物质，最主要的是3，4-苯并芘。多年每日重度吸烟者，发病率比不吸烟者高 $4\\sim10$ 倍。被动吸烟也是肺癌的致病因素之一。2.职业接触环境致癌因素与肺癌的发病率增加有关。某些金属和非金属物质，如铀、铬、镍、锡、铍、氢、砷、石棉等，已被认为有致癌作用，其中最重要的是分布广泛、工业上大量应用的石棉，接触石棉的工人发生肺癌的危险性是普通人的6～10倍。烟草与石棉具有协同作用。3.大气污染约有 $10\\%$ 的肺癌发生于非吸烟者，说明除吸烟之外，还有其他致癌物质，肺癌的发病率和死亡率在城市高于农村，这可能与大气污染和烟尘中致癌物质含量较高有关。4.人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺癌的发病有影响。近年来在肺癌分子生物学方面的研究表明，癌基因如Ras家族、MYC家族，抑癌基因如p53，以及其他基因如表皮生长因子及其受体转化生长因子 ${\\bf B}_{1}$ 基因、 $\\mathrm{nm}23\\mathrm{-H}_{1}$ 基因等表达的变化和基因突变，均与肺癌的发病有密切的关系。",
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{
"text": "【病理】1.大体分型肺癌按其好发部位而言，右肺肺癌比左肺多见，上叶肺癌比下叶多见。肿瘤起源于主支气管、肺叶支气管或肺段支气管开口以近，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；肿瘤起源于肺段支气管开口以远的支气管，位置在肺的周围者称周围型肺癌。2.肺癌的病理分类临床上最常见的肺癌主要分为两大类，即非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），两类肺癌的治疗方案不同。因这小细胞肺癌在生物学行为、治疗、预后等方面与其他类型差异很大，所以将小细胞肺癌以外的肺癌统称为非小细胞肺癌。2015年WHO对肺癌的病理分型标准进行了修订，其中较为常见的有以下几种：（1）鳞状细胞癌（鳞癌）患者年龄大多为50岁以上，男性占多数，鳞癌大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。周围型鳞癌的中心区容易发生坏死。鳞癌的发病因素较为明确，即与吸烟程度密切相关。鳞癌的恶性程度差异很大，其生长较为缓慢，肿瘤可以长得很大而患者却无症状。鳞癌转移也较晚，通常先有淋巴转移，晚期也可发生血行转移。（2）腺癌发病年龄较小，女性相对多见。近年来发病率明显上升，已超过鳞癌成为最常见的肺癌。腺癌大多起源于较小的支气管上皮，因此大多数腺癌位于肺的周围部分，呈球形肿块，靠近胸膜。分化差的腺癌常发生在陈旧的肺泡瘢痕组织中。一般生长较慢，但早期可有血行转移，淋巴转移发生较晚。",
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"text": "（3）小细胞肺癌多见于老年男性，与吸烟有关。一般起于较大的支气管，大多为中心型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称燕麦细胞癌。小细胞癌分化程度低，恶性程度高，生长迅速，较早出现淋巴和血行转移。小细胞癌为神经内分泌起源，可以产生血清素及其他多肽类激素，如促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、5-羟色胺等，故临床上患者可出现异位内分泌综合征（副癌综合征）。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。此外，少数肺癌病例同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织，或鳞癌与小细胞癌并存，这一类癌肿称为混合型肺癌。3.转移肺癌的扩散和转移有下列几种主要途径。（1）直接蔓延扩散肺癌可沿支气管壁向腔内生长，可以造成支气管管腔部分或全部阻塞。癌肿向支气管外生长即侵人肺组织，再蔓延扩展侵及邻近的器官组织。中心型肺癌蔓延扩展人肺门、纵隔后即可压迫或侵犯淋巴、血管、神经及位于纵隔的器官和组织，靠近肺边缘部位的周围型肺癌则常侵及胸膜，引起胸膜腔积液和胸壁转移。癌肿尚可穿越肺叶间裂侵人相邻的其他肺叶。巨大的癌肿由于中心部分缺血、组织坏死、液化，形成癌性空洞。（2）淋巴转移是最常见的转移途径。小细胞肺癌和鳞癌较多见。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵人邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据癌肿所在部位，到达肺门或气管隆下淋巴结，再侵人纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈淋巴结。淋巴转移一般发生在肺癌同侧，但也可以转移到对侧，即交叉转移。肺癌侵人胸壁或膈肌",
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"text": "后，可向腋下或上腹部动脉旁淋巴结转移。（3）血行转移血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见。通常癌细胞直接侵人肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的转移部位有肝、骨骼、脑、肾上腺等。【临床表现】肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫或侵犯邻近器官及有无转移等情况有着密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多在胸部X线或CT检查时发现。肿瘤在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽。当肿瘤继续长大影响引流，继发肺部感染时，可有脓性痰液，痰量也较前增多。另一个常见症状是血痰，多见于中心肺癌，通常为痰中带血点、血丝或断续的少量咯血，大量咯血少见。有的肺癌患者由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，发生阻塞性肺炎或肺不张，临床上出现胸闷、哮喘、气促、发热和胸痛等症状。晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官和组织或发生远处转移时，可以产生下列征象： $\\textcircled{1}$ 侵犯胸膜可引起胸膜腔积液，往往为大量血性积液，可引起气促。 $\\textcircled{2}$ 压迫或侵犯膈神经引起同侧膈肌麻痹，导致气促。 $\\textcircled{3}$ 压迫或侵犯喉返神经引起声带麻痹，声音嘶哑。 $\\textcircled{4}$ 压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征，表现为头颈部、上肢和上胸部静脉明显怒张，组织水肿，上肢静脉压升高等。 $\\textcircled{5}$ 侵犯心包可引起心包积液，多见于腺癌。 $\\textcircled{6}$ 侵人纵隔可压迫食管引起吞咽困难，甚至发生气管食管瘘。 $\\textcircled{7}$ 肺上沟瘤，亦称Pancoast肿瘤，侵人纵隔和压迫位于胸廓人口的组织或器官，常常出现胸部上口受累症状，表现为患侧上肢、手部疼痛，手部肌肉萎缩及同侧眼脸下垂，眼球凹陷，瞳孔缩小，面部无汗等颈交感神经综合征（Hormer综合征）。肺癌血行转移后，按侵人的器官而产生不同症状。",
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[
{
"text": "少数肺癌由于癌肿产生的内分泌物质，可在临床呈现多种非转移性的全身症状，亦称为副瘤综合征。如骨关节病综合征（状指、骨关节痛、骨膜增生等），Cushing 综合征，重症肌无力，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺癌后可能消失。【诊断】早期诊断具有重要意义。只有在病变早期得到诊断、早期治疗，才能获得较好的疗效。为了防治肺癌，应广泛开展宣传教育，劝阻吸烟，建立和健全肺癌防治网。对40岁以上的成人定期进行胸部X线普查，对中年以上久咳不愈或出现血痰及肺部X线检查发现性质未明的块影或炎症的病例，均应提高警惕，高度怀疑肺癌的可能性，及时进行周密检查。诊断肺癌的主要方法有：1.胸部 $\\mathbf{X}$ 线检查及CT这是诊断肺癌最常见的一个重要手段。肺癌的X线检查所见包括： $\\textcircled{1}$ 肿瘤本身引起的改变； $\\textcircled{2}$ 肿瘤堵塞支气管远端引起的肺实质的改变，如肺不张或感染； $\\textcircled{3}$ 肿瘤在胸内扩散引起的改变，如肺门和纵隔淋巴结、胸膜、胸壁及纵隔其他结构的改变等。（1）中心型肺癌早期癌肿局限在支气管内时，X线平片可无异常；当癌肿阻塞支气管时，远端肺组织发生感染，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象，治疗后吸收不完全，常反复发作。支气管管腔被癌肿完全阻塞后，可产生相应的肺叶或一侧全肺不张。如癌肿与肺门转移淋巴结融合造成上叶不张时，可见不张的上叶肺与肺门肿块联合可形成“反S征”影像（图11-1）。",
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{
"text": "（2）周围型肺癌常表现为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，直径从 $1\\sim2\\mathrm{cm}$ 到 $5\\sim6\\mathrm{cm}$ 或更大。块影轮廓不规则，常呈小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影（图11-2）。周围型肺癌长大阻塞支气管管腔，可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可显示厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面（图11-3）弥漫型细支气管肺泡癌的X线片表现为浸润性病变，轮廓模糊，从小片到一个肺段或整个肺叶，类似肺炎。癌肿侵犯胸膜时可见同侧胸腔积液征。侵犯肋骨时可见骨质破坏。肺门或纵隔淋巴结转移时，可见肺门区肿块影或纵隔增宽，边缘不规则。CT扫描可显示薄层横断面结构图像，避免病变与正常组织互相重叠，密度分辨率很高，能显示肺内直径更小、密度更低的病变，并可发现一般X线检查隐藏区（如肺尖、膈上、心后、纵隔等处）的早期肺癌病变。CT扫描可明确病变侵犯的范围及其与邻近组织器官的关系，以及有无纵隔淋巴结与肺内转移等，为制定肺癌的治疗方案提供重要依据。2.痰细胞学检查肺癌普查和诊断的一种简便有效方法。肺癌表面脱落的癌细胞可随痰咯出，痰细胞学检查找出癌细胞则可以明确诊断，多数病例还可判别肺癌的病理类型。痰检查的准确率在 $80\\%$ 以上，多次痰细胞学检查可提高阳性率；起源于较大支气管的中心型肺癌，特别是伴有血痰的病例，痰细胞学检查的阳性率会更高。但周围型肺癌痰检阳性率则仅 $50\\%$ 左右，因此痰细胞学检查阴性者不能排除肺癌的可能性。",
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{
"text": "3.支气管镜检查，诊断肺癌的一个重要手段。目前多采用光导纤维支气管镜检查，通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取小块组织做病理切片检查，亦可刷取肿瘤表面组织或吸取支气管分泌物做细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。4.纵隔镜检查对中心型肺癌诊断的阳性率较高。通过纵隔镜可直接观察气管前隆突下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采取组织做病理切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。5.经胸壁肺穿刺活检目前在CT导引定位下，采用细针直接穿刺病灶，吸取肿瘤组织进行病理学检查，对周围型肺癌阳性率较高。但肺穿刺活检可能会产生气胸、胸膜腔出血或感染，以及癌细胞沿针道播散等并发症，应严格掌握适应证。6.转移病灶活组织检查晚期肺癌患者已有锁骨上、颈部、腋下等处表浅淋巴结转移或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织做病理切片检查，以明确诊断。7.胸腔积液检查抽取胸腔积液经离心处理后，取其沉淀做涂片检查，寻找癌细胞。8.正电子发射计算机断层显像（PET）该检查利用18氟－脱氧葡萄糖（FDG）作为示踪剂进行扫描显像。由于恶性肿瘤的糖酵解代谢高于正常细胞，示踪剂在肿瘤内聚集程度大大高于正常组织，肺癌PET显像时表现为局部异常浓聚。PET检查可用于肺结节的鉴别诊断、肺癌分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤复发转移监测等。近年来将PET与CT结合为一-种检查手段，称之为PET/CT，结合了PET与CT的优点，弥补了PET对病灶精确定位的困难，提高了诊断的效能及准确性。",
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{
"text": "9.电视胸腔镜检查目前已经用于肺癌的诊断和分期，常用于肺周围型结节的切除活检、纵隔淋巴结和胸膜结节活检，当确定无明显转移时，可同时完成治疗性肺切除术。对于肺癌胸腔积液，应用电视胸腔镜可以准确地评估胸膜转移的情况，胸腔积液的性质，并可同时施行引流术、注射抗癌药物及胸膜固定术。10.剖胸探查术肺部肿块经多种方法检查仍未能明确病变的性质，而肺癌的可能性又不能排除，如患者全身情况许可，应进行剖胸探查术。术中根据病变情况或活检结果，给予相应治疗，以免延误病情。目前，由于各种无创和微创诊断方法的进步，需剖胸探查的患者已经很少。11.肿瘤标记物的检测目前用于肺癌诊断的标记物有癌胚抗原（CEA）、NSE，但敏感度和准确率高的分子标记物有待进一步开发。【肺癌TNM分期】肺癌的分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义。WHO按照肿瘤的大小（T）、淋巴结转移情况（N）和有无远处转移（M）将肺癌加以分类，为目前世界各国所采用，见表11-2。T分期（原发肿瘤）$\\mathrm{T}_{\\mathbf{x}}$ 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、支管冲洗液气中找到癌细胞，影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤$\\mathrm{T}_{0}$ 没有原发肿瘤的证据$\\mathrm{T_{is}}$ 原位癌$\\ T_{1a}$ 原发肿瘤最大径 $\\leqslant1\\mathrm{cm}$ ，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于管壁的肿瘤，不论大小$\\tau_{1\\ b}$ 1cm $<$ 原发肿瘤最大径 $\\leqslant2\\mathrm{cm}$ ，其他同 $\\mathrm{T}_{1a}$ $\\boldsymbol{\\mathrm{T}}_{1\\mathrm{c}}$ 2cm $<$ 原发肿瘤最大径 $\\leqslant3\\mathrm{cm}$ $\\mathrm{T}_{2a}$ 3cm $<$ 原发肿瘤最大径 $\\leqslant4\\mathrm{cm}$ ；或具有以下任一种情况：累及主支气管但未及隆突；累及脏层胸膜；伴有部分或全 \n肺肺炎、肺不张$\\mathrm{T}_{2\\mathrm{b}}$ 4cm<肿瘤最大径 $\\leqslant5\\mathrm{cm}$ ；其他同 $\\ T_{2\\Im}$ $\\mathrm{T}_{3}$ 5cm<肿瘤最大径 $\\leqslant7\\mathrm{cm}$ ，或具有以下任一种情况：累及周围组织胸壁、心包壁；原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节$\\mathrm{{T_{4}}}$ 肿瘤最大径 $>7\\mathrm{cm}$ ，或侵及心脏、食管、气管、纵隔、横膈、隆突或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节 \n$\\mathbf{N}$ 分期（区域淋巴结）$\\mathbf{N_{x}}$ 淋巴结转移情况无法判断${\\bf N}_{0}$ 无区域淋巴结转移${\\bf N}_{1}$ 同侧支气管或肺门淋巴结转移$\\Nu_{2}$ 同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移$\\Nu_{3}$ 对侧纵隔和（或）对侧肺门，和（或）同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移 \n$\\mathbf{M}$ 分期（远处转移）$\\mathbf{M}_{\\mathrm{g}}$ 无法评价有无远处转移$\\mathbf{M}_{0}$ 无远处转移${\\bf{M}}_{1a}$ 胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）${\\bf{M}}_{16}$ 单发转移灶原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）$\\mathbf{M}_{\\mathrm{lc}}$ 多发转移灶，其余同 ${\\bf{M}}_{\\mathrm{{Ib}}}$ ",
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[
{
"text": "【鉴别诊断】肺癌按肿瘤发生部位、病理类型和病程早晚等不同情况，在临床上可以有多种表现，极易与下列疾病相混淆。1.肺结核病（1）肺结核球易与周围型肺癌相混淆。肺结核球多见于青年人，病变常位于上叶尖后段或下叶背段，一般病程长，发展缓慢。在X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在性结核病灶。（2）粟粒性肺结核的X线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年人，发热、盗汗等全身中毒症状明显，抗结核药物治疗能改善症状，病灶逐渐吸收。（3）肺门淋巴结结核在X线片上的肺门块影易被误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血，结核菌素试验常为阳性，抗结核药物治疗有效。值得指出的是少数肺癌可以与肺结核并存，由于临床上无特殊表现，X线征象又易被忽视，以致延误肺癌的早期诊断。因此，对于中年以上的肺结核患者，在肺结核病灶附近或其他肺野内呈现块状阴影，经抗结核药物治疗肺部病灶未见明显好转，块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张、一侧肺门阴影增宽等情况时，都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑，必须进一步做检查以鉴别。2.肺部炎症（1）支气管肺炎早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急，发热、寒战等感染症状比较明显。X线片上表现为边缘模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶，经抗菌药物治疗后症状迅速消失，肺部病变也较快吸收。",
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{
"text": "（2）肺脓肿肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X线片表现易与肺脓肿相混淆。肺脓肿患者常有吸人性肺炎病史，急性期有明显的感染症状，痰量多，呈脓性，有臭味。X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病灶。3.胸部其他肿瘤（1）肺部良性肿瘤如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时须与周围型肺癌相鉴别。一般肺部良性肿瘤临床上大多没有症状，生长缓慢，病程较长。在X线片上显示接近圆形的块影，密度均匀，可有钙化点，轮廓整齐，边界清楚，多无分叶状。（2）支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性发病率较高。临床表现可以与肺癌相似，常反复咯血。X片上有时也与肺癌表现相似。经支气管镜检查诊断未能明确者宜尽早做胸腔镜或剖胸探查术。（3）肺部孤立性转移癌肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血，痰细胞学检查不易找到癌细胞。4.纵隔淋巴肉瘤纵隔淋巴肉瘤易与中心型肺癌相混淆。纵隔淋巴肉瘤生长迅速，临床上常有发热和其他部位表浅淋巴结肿大。在X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结肿大，纵隔镜检查亦有助于明确诊断。对放射疗法高度敏感。",
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{
"text": "【治疗】肺癌的治疗多为综合治疗，主要有外科手术治疗、放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗、中医 药治疗等。 小细胞肺癌和非小细胞肺癌在治疗方法的选择和模式上有很大不同。一般来讲，非小细胞肺癌IA 期病例以完全性切除手术治疗为主；而IB 期、Ⅱ期和Ⅲ A 期患者则应加做术前后化疗、放疗等，以提高疗效；ⅢB 期和IV期患者则以综合治疗为主。小细胞肺癌常较早阶段就已经发生远处转移，手术很难治愈。除早期（ $\\mathrm{T}_{1}\\sim2^{\\mathrm{N}_{0}\\mathrm{M}_{0}}$ ）的患者适于手术治疗外，其他应以非手术治疗为主。1.手术疗法外科手术仍是当前世界公认的非小细胞肺癌的首选治疗方法。手术切除肺部癌肿及其转移淋巴结与受侵的邻近组织是当今肺癌手术治疗的基本方法。（1）手术目的 $\\textcircled{1}$ 彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织，以期达到临床治愈； $\\textcircled{2}$ 切除大部分癌组织，为放射、化疗、免疫治疗创造有利条件； $\\textcircled{3}$ 减轻继发和并发的症状，提高生活质量，延长生命。",
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"text": "（2）手术禁忌证 $\\textcircled{1}$ 已有远处转移（如肝、骨、脑等处转移）； $\\textcircled{2}$ 发生胸外淋巴结转移（如锁骨上淋巴结、腋部淋巴结转移）或对侧胸内转移（如对侧肺或肺门和气管旁淋巴结转移）；$\\textcircled{3}$ 同侧胸内重要脏器受侵，如直接侵犯心脏、压迫食管、累及主动脉、上腔静脉等，虽然可以采用联合脏器切除，但手术风险大，疗效不佳，应慎重考虑； $\\textcircled{4}$ 严重的心、肺、肝、肾功能障碍，全身情况差，不能承受手术的患者。（3）手术方式手术切除的范围决定于病变的部位和大小。主要术式有： $\\textcircled{1}$ 解剖性肺叶切除和淋巴结清扫手术，是目前肺癌外科治疗首选的手术方式，适用于病变局限在一个肺叶内的大多数周围型肺癌和一部分中心型肺癌。 $\\textcircled{2}$ （单侧）全肺切除术，适用于中心型肺癌超出肺叶切除范围者。 $\\textcircled{3}$ 袖状肺叶切除术，主要适用于上叶中心型肺癌侵及上叶支气管开口或中间支气管者，将患病肺叶及相连的一段主支气管一同切除，再用支气管成形将余肺支气管与主支气管近端吻合，如此可以保留有用的肺组织。 $\\textcircled{4}$ 局部切除术，指切除范围小于一个肺叶的术式，包括肺段切除术和楔形切除术。 $\\textcircled{5}$ 电视胸腔镜手术（VATS），是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，患者在无手术禁忌证的情况下，推荐使用VAST及其他微创手段。创伤小，恢复快，已成为我国肺外科治疗的主要手术办法。",
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{
"text": "无论哪种手术方式，都应常规行系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，如确实清除困难太多，可以用金属夹标记，便于术后放射定位。2.放射治疗放射治疗是肺癌局部治疗主要手段之一。临床上常用的放射源有深部X线、 $^{60}{(\\mathrm{C}_{0}}$ 治疗机、直线加速器等，近年来又发展出现三维适型放疗、X-刀、伽马刀和调强放射治疗等。在各类肺癌中，小细胞癌对放射线治疗最为敏感，次之为鳞状上皮细胞癌，腺癌敏感度最低。临床上常采用的是手术后放射疗法，是用于癌肿或肺门转移病灶未能彻底切除的病例。晚期肺癌病例合并有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征或骨转移引起剧烈疼痛者及癌肿复发的病例，也可进行姑息性放射疗法，以减轻症状。3.化学疗法化疗是一种全身疗法。抗癌药物有抑制癌细胞生长繁殖和杀死癌细胞的作用，临床上可单用，但近年来多采用联合用药方案，常与手术、放射、免疫及中药等疗法综合运用，以防止癌肿转移、复发，提高长期生存率。临床上小细胞性肺癌对化疗药物的敏感性较好，而非小细胞型肺癌的敏感性相对较差。目前常用的药物有吉西他滨、紫杉醇、多西他赛、顺铂、奥沙利铂、足叶乙苷等。肺癌化疗的方式主要有术前新辅助化疗、术后辅助化疗和系统性化疗。辅助化疗疗程一般是4个周期。对不能手术切除的晚期肺癌患者可进行姑息性化疗，这些方案主要通过静脉或动脉灌注来实现。需要注意的是，目前化疗药物对肺癌的疗效依然较低，症状缓解期较短，副作用较多。临床应用时要掌握药物的性能和剂量，并密切观察不良反应，出现严重骨髓抑制、严重胃肠道反应等情况要及时调整药物剂量或暂缓给药。",
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"text": "4.免疫疗法近年来通过实验研究和临床观察，发现人体的免疫功能状态与癌肿的生长发展有一定关系，从而促使免疫疗法应用于临床。主要针对抑制T细胞的程序性细胞死亡分子1（PD-1）及其受体（PD-L1）通路的单克隆抗体药物，可以纠正被肺癌细胞表达的PD-L1分子抑制的免疫反应，从而特异性杀伤肿瘤。可使少数晚期患者获得远期生存。5.中医药治疗根据患者临床症状、脉象、舌苔等表现，中医辨证论治可使症状得到改善，寿命延长。6.其他（1）冷冻疗法多在手术中对不能彻底切除的癌肿进行接触法冷冻治疗，除直接杀灭肿瘤细胞外，冷冻后坏死的肿瘤细胞组织有可能激发人体对肿瘤的免疫反应。（2）热疗利用高热消灭肿瘤细胞，或配合放疗、化疗，可提高疗效。方法有全身热疗和局部热疗，后者现多采用微波、超声加热技术，适用于较为表浅的肿瘤，或在手术中使用。（3）光敏疗法利用激光血叶啉技术治疗早期中心型肺癌或晚期患者解除气道阻塞，可达到姑息治疗作用。（4）选择性支气管动脉灌注（BAI）化疗是近年应用放射性介人学方法治疗中、晚期肺癌的一种新方法。该法是在X线透视下行动脉插管，将管插到供应肿瘤生长的支气管动脉内，注人混有化疗药物的栓塞剂，阻断该动脉血流，达到治疗目的。目前多用于肺癌的术前化疗或不能手术的肺癌患者。",
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"text": "（5）靶向治疗针对肿瘤特有的和依赖的驱动基因异常进行的治疗称为靶向治疗。近年来，根据分子生物学研究，针对肺癌发病的分子机制确定出治疗靶点，主要有表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子（VEGF）和间变淋巴瘤激酶（ALK）等，研发了多种靶向治疗药物，如吉非替尼、厄洛替尼等，可明显改善化疗效果。第四节 食管癌食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。我国食管癌的发病率和死亡率居世界第一。食管癌好发于40岁以上者，以 $60\\sim64\\$ 岁发病率最高，男性多于女性。在我国北方地区发病率高，华北太行山南段的河南、河北、山西三省交界地区发病率最高。【食管的解剖与特点】食管为一肌性管状器官，上承咽部，经颈部人胸腔，穿过膈肌裂孔人腹腔，然后与胃贲门部相接。其长度为 $25\\mathrm{cm}$ ，从门齿到贲门的长度为$40\\sim41\\mathrm{cm}$ 。在解剖上一般将食管划分为颈段、胸段、腹段三个部分。胸段食管又分为上、中、下三段，上段自胸廓上口至主动脉弓平面，中段自主动脉弓至下肺静脉平面，下段指下肺静脉平面以下部分，通常将腹段食管包括在下段内（图11-4）。食管壁分为4层，即黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层。黏膜层由复层扁平鳞状上皮覆盖，其下端与胃黏膜单层柱状上皮相接；黏膜下层介于黏膜层和肌层之间，结构比较疏松，含有血管、淋巴管、神经和腺体；肌层又分为内环、外纵两层肌肉；外膜仅为疏松结缔组织构成，含有纵行血管、淋巴管和神经。",
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"text": "正常食管有3处生理性狭窄：第一个狭窄在咽与食管相续处，第二个狭窄在左主支气管跨越食管前左侧处，第三个狭窄在食管穿越膈肌食管裂孔处。【病因病理】1.病因食管癌发病的确切病因尚未明确，但与下列因素有关： $\\textcircled{1}$ 摄人含亚硝胺类化合物及被霉菌污染的食物。 $\\textcircled{2}$ 缺乏微量元素：如钼、硒、锌、铁、氟等。 $\\textcircled{3}$ 物理因素及饮食习惯：喜食热、粗、硬食物及吸烟、嗜酒者发病率高。 $\\textcircled{4}$ 遗传因素：少数患者有家庭倾向病史，有遗传易感因素。 $\\textcircled{5}$ 食管慢性炎症的刺激：如反流性食管炎，食管裂孔疝，食管憩室，贲门失弛缓症等。$\\textcircled{6}$ 环境因素：环境污染重、碱性土壤和丘陵地区发病率高。 $\\textcircled{7}$ 性别因素：男性多于女性，比例约为 $2:1$ 2.病理食管癌可以发生在食管的各个部分，但食管中段癌占半数以上，次之为下段食管和责门，约占1/3，上段则较少见。从组织学看食管癌大多为鳞状上皮细胞癌，占 $80\\%$ 以上，腺癌少见。胃食管交界部癌可向上延伸累及食管下段，肿瘤中心距离胃食管交界 $\\leqslant2\\mathrm{cm}$ 则按食管癌进行分期，如距离 $>2\\mathrm{cm}$ 则按胃癌进行分期。食管的癌肉瘤（carcinosarcoma）极少见。食管癌的细胞分化程度一般较好，但也有少数为未分化癌，恶性程度高。",
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"text": "在癌变的早期，病变局限于黏膜或黏膜下层，未侵犯肌层，亦未转移到淋巴结，病变部位黏膜较粗糙，呈颗粒状或乳头状隆起，黏膜表面亦可呈现轻度糜烂、斑块，少见肿块。至中、晚期癌肿持续发展，逐渐累及食管全周形成环状狭窄，并沿食管壁向上、下端扩展。同时，癌肿突人食管腔内造成不同程度的梗阻，还可穿透食管壁，侵人纵隔或心包。按病理形态，临床上中晚期食管癌可分为四型：（1）髓质型癌肿广泛侵及食管各层及全周，食管呈管状肥厚，向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。切面灰白色如脑髓，呈致密的实体肿块。（2）缩窄型又称硬化型，癌肿环形生长，造成管腔狭窄，常较早出现食管阻塞。（3）蕈伞型癌肿向腔内生长，边缘明显，突出形如蘑菇。（4）溃疡型癌肿表面呈深陷而边缘清楚的溃疡，深人肌层，食管阻塞程度较轻。3.扩散方式食管癌的扩散方式主要有三种：（1）直接浸润肿瘤直接向四周扩散，浸润生长，穿透肌层及外膜，侵犯邻近组织和器官。（2）淋巴转移是最主要的转移途径。上段食管癌常转移至锁骨上淋巴结及颈部淋巴结。中、下段食管癌常转移至气管旁淋巴结、责门淋巴结及胃左动脉旁淋巴结。但各段均可向上端或下端转移。另外，食管黏膜及黏膜下层有丰富的淋巴管相互交通，癌细胞可沿淋巴管向上、下扩散。肿瘤的显微扩散范围大于肉眼所见，故手术应切除足够长度，以免残留。",
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"text": "（3）血行转移食管癌血行转移发生较晚，常见转移部位是肝、肺、骨、肾等。【临床表现】1.早期症状食管癌的早期症状往往不明显，最常见的早期症状有：（1）胸骨后疼痛特别是吞咽时明显，疼痛可以是烧灼样或刺痛，往往被误诊为食管炎。（2）进食时梗感梗感可间断出现，或感觉食物下行缓慢，有滞留感，易被误诊为食管 \n痉挛。（3）咽部异物感这可能是由于癌引起反射性痉挛，阻碍唾液下咽所致，常被误诊为慢性 \n咽炎。（4）消化系统症状下段食管癌患者可有剑突下或上腹部食后饱胀不适、疼痛，易被误诊为 \n消化不良或胃炎。以上症状往往时轻时重，时发时隐，经过对症治疗后可好转，故易被忽视。2.典型症状食管癌的典型症状为进行性吞咽困难。吞咽困难可在数月内迅速进行性加重，开始时进食硬质食物难于下咽，需饮用汤水送下，继则不能吞咽软食，逐步改为半流质、流质饮食，最后流质甚至唾液亦不能下咽。由于进食困难，食量不足，患者常呈现消瘦、脱水、虚弱乏力、营养不良、贫血等症状。有时由于肿瘤炎症水肿减轻或组织坏死脱落，食管梗阻症状可暂时减轻。3.晚期症状晚期患者极度消瘦、衰竭，呈现恶病质。癌肿直接侵犯邻近器官组织或发生淋巴、血行转移。（1）远处转移有时可在锁骨上区触及肿大的转移淋巴结；肝脏转移时可有多发结节性肿块；骨转移时转移部位有刺痛；有时皮肤可出现转移结节。（2）癌肿侵犯气管病变穿透支气管或气管则形成食管气管瘘，出现进食呛咳、肺炎及脓胸等。（3）癌肿侵犯神经侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑，多发生在左侧，也可发生在右侧。侵犯膈神经时引起膈肌麻痹。压迫颈交感神经节可产生Hormer综合征。",
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"text": "【诊断】早期诊断对治疗食管癌非常重要。有条件时应对高发地区开展群众性普查。年龄超过40 岁，一旦出现进食不畅、轻度梗感时，应做进一步检查。1.食管气钡双重造影检查对诊断食管癌非常重要。早期可见到以下表现： $\\textcircled{1}$ 食管黏膜皱紊乱、粗糙，可有中断现象； $\\textcircled{2}$ 小的充盈缺损呈结节状； $\\textcircled{3}$ 食管壁僵硬，蠕动中断； $\\textcircled{4}$ 小龛影。中晚期食管癌患者则可见明显的不规则或蕈伞状充盈缺损，管腔狭窄和梗阻，梗阻部位上端食管可扩张。2.纤维胃镜检查对于临床上怀疑食管癌的患者，应尽早做胃镜检查，可直接窥见病灶，明确病变部位、形态和范围，并可采取活组织供病理切片检查，判定癌肿的组织学类型和癌细胞的分化程度。3.超声内镜检查（EUS）可判断肿瘤侵犯深度、食管周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。4.食管拉网脱落细胞学检查我国创用的带网气囊食管脱落细胞检查，是将带网的气囊吞人胃内，再给气囊注人一定量的气体，然后把网囊分段拉出体外，行拉出物细胞学检查。这是一种简便易行的诊断方法，早期病变阳性率可达 $90\\%\\sim95\\%$ ",
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"text": "5.CT检查能显示食管癌的浸润层次、向外扩展深度及有无纵隔淋巴结或腹内脏器转移等，对判断能否手术切除提供帮助。6.正电子发射断层扫描（PET）检查PET多用于对食管癌进行分期，对淋巴结性质做出判断，有助于手术方案的选择及指导术中淋巴结清扫，同时对判断术后疗效和选择放疗方案有较大价值。【鉴别诊断】食管癌应与其他吞咽障碍的疾患相鉴别：1.责门失弛缓症责门失弛缓症患者一般年龄较轻，病程长，症状时轻时重；食管吞钡造影检查示食管下端呈光滑的鸟嘴状狭窄；食管动力学测定有助于诊断。2.食管良性狭窄多有强酸、强碱等化学灼伤史，食管吞钡造影检查示不规则细线状狭窄，狭窄范围多较广泛，边缘较光滑。3.食管良性肿瘤常为平滑肌瘤。此病发病者较年轻，病程较长，食管吞钡造影检查示食管黏膜光滑完整，食管腔外压迫表现为圆形、卵圆形边缘光滑的充盈缺损。4.食管炎有类似早期食管癌的刺痛和灼痛，但无明显的进行性加重，食管吞钡造影检查无黏膜皱紊乱断裂，狭窄部分可扩张。鉴别困难者应行纤维胃镜检查。【分期】食管癌的TNM分期（AJCC/UICC2016第八版）见表11-3。T分期（原发肿瘤）$\\mathrm{T}_{\\mathrm{x}}$ 肿瘤不能确定$\\mathrm{T}_{0}$ 无原发肿瘤的证据$\\mathrm{T_{is}}$ 高级别上皮内瘤变/异性增生$\\mathrm{T}_{1}$ 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层$\\mathrm{T}_{\\mathrm{la}}$ 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜肌层$\\mathrm{T}_{1\\mathrm{b}}$ 肿瘤侵及黏膜下层$\\mathrm{T}_{2}$ 肿瘤侵及固有肌层$\\mathrm{T}_{3}$ 肿瘤侵及食管纤维膜$\\mathrm{T}_{4}$ 肿瘤侵及食管周围结构$\\mathrm{T}_{4\\mathrm{a}}$ 肿瘤侵及胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜$\\mathrm{T}_{4\\mathrm{b}}$ 肿瘤侵及其他邻近器官，如主动脉、椎体或气管 \n$\\mathbf{N}$ 分期（区域淋巴结）$\\mathbf{N_{x}}$ 区域淋巴结转移不能确定$\\mathbf{N}_{0}$ 无区域淋巴结转移${\\bf N}_{1}$ $1\\sim2$ 枚区域淋巴结转移$\\mathbf{N}_{2}$ $3\\sim6$ 枚区域淋巴结转移$\\Nu_{3}\\geqslant7$ 枚区域淋巴结 \n$\\mathbf{M}$ 分期（远处转移）$\\mathbf{M}_{0}$ 无远处转移$\\mathbf{M}_{1}$ 有远处转移 \n腺癌G分期$\\mathrm{G}_{\\mathrm{}_{\\mathrm{x}}}$ 分化程度不能确定$\\mathbf{G}_{1}$ 高分化癌， $>95\\%$ 的肿瘤组织由分化好的腺体组成${\\bf G}_{2}$ 中分化癌， $50\\%\\sim95\\%$ 的肿瘤组织显示腺体形成$\\mathbf{G}_{3}$ 低分化癌，肿瘤组织由片状和巢状细胞组成，其中形成腺体结构的细胞成分 $<50\\%$ ",
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"text": "鳞癌G分期$\\mathrm{G}_{x}$ 分化程度不能确定$\\mathrm{G}_{1}$ 高分化癌，有明显的角化珠结构及较少量的非角化基地样细胞成分，肿瘤细胞呈片 \n状分布，有丝分裂少$\\mathrm{G}_{2}$ 中分化癌，呈现出各种不同的组织学表现，从角化不全到角化程度很低再到角化珠 \n基本不可见$\\mathrm{G}_{3}$ 低分化癌，主要由基地样细胞组成的大小不一的巢状结构，内有大量中心性坏死； \n由片状或铺路石样肿瘤细胞组成的巢状结构，其中偶见少量的角化不全细胞或角化的细胞【治疗】食管癌应强调早期发现、早期诊断和早期治疗，其治疗原则是以手术为主的综合治疗。主要治疗方法有手术、放疗、化疗、内镜治疗及中医药治疗。1.手术治疗外科手术仍是治疗食管癌的首选方法，但必须结合患者的全身情况、病变部位与范围及有无转移等情况，选择适当的手术方法。（1）手术适应证 $\\textcircled{1}$ 全身情况良好，各主要脏器功能可以耐受手术； $\\textcircled{2}$ 无远处转移； $\\textcircled{3}$ 局部病变估计有可能切除； $\\textcircled{4}$ 无顽固性胸背部疼痛； $\\textcircled{5}$ 无声音嘶哑及刺激性咳嗽。",
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